Rapport nr. 38 / 2009
Fakta:
Dato:                           21.11.2009
Type hendelse:         Blokkerte rullebane for seilfly på finale.
Fly:                              LS7 og C-172, LN-GIM og NA.
Sted:                            ENHS
Pilot:                            IM: Flygebvis 80 timer C-182: NA
Vær:                             >5knop, 180-270 grader, hang
Antall om bord:         1 / 2
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Etter å ha fløyet på hang i halvannen time og på en høyde av 600m var piloten kald på beina og ville ned. Litt høyde ble fløyet av før piloten på ca 400 meter meldte krossvind. En K21 var da i landingsrunden, og instruktøren i denne ba fsj i IM vente til de hadde landet. Piloten valgte da å sirkle litt nord for plassen, og da K21'en var nede meldte han crossvind på nytt. Nye radiomeldinger ble gitt ved sving til downwind, base og finale. I finalesvinger oppdager piloten en Cessna som backtracket på stripa. Cessna’n hadde ca. 1/3 igjen til baneenden på dette tidspunktet. Seilflypiloten tok da inn bremsen samtidig som han igjen meldte finale, og var forberedt på å lande over Cessnaen og langt inn på banen. Andre personer på bakken oppfattet også situasjonen, og meldte også på radio. Til slutt oppfattet piloten i Cessna’n situasjonen og svingte av banen. IM kunne landet trygt og fritt, om enn noe stresset fsj.

Kommentarer fra SUK:
Etter fsj vurdering oppsto noe som kunne utviklet seg til en alvorlig situasjon som en følge av flere uheldige omstendigheter. Radioen i Cessnaen viste seg både å sende og motta svært dårlig uten at fsj i Cessnaen kan ha registrert dette ved oppstart og gjennomføring av sjekklisten. Det var mye trafikk på Hokksund denne dagen, mange radiomeldinger og en fungerende radio var høyst nødvendig. I tillegg var det kraftig motlys for den taksende Cessna. Alle involverte piloter og fly var hjemmehørende på Hokksund og godt kjent med aktivitetsmønster. Fsj antyder i sin rapport at bakketjenesten og betjening av bakkestasjonen ikke var optimal.

Denne hendelsen fikk et godt utfall, men vi kan lett tenke oss at en soloelev med mindre erfaring ville hatt større problemer. Hendelsen viser også hvor viktig det er å ha et våkent øye til aktivitet på bakken gjennom hele landingsrundet fra seilflyet. Også i denne delen av flygningen må vi ha alternative løsninger om noe uforutsett skjer. Hva er vårt alternative landingssted? En anbefaling fra SUK vil være å ta et element som dette opp på briefing.

En overvåken bakkesjef med bakkeradio ville kunne varslet og avverget en tilsvarende situasjon. Dette forutsetter selvsagt at alle involverte fly har fungerende radio, noe SUK anser å være påkrevet under dager med høy aktivitet som her. Et høyvinget fly som denne Cessnaen har i tillegg svært begrenset utkikk skrått oppover og til siden fra pilotenes plass i cockpit. Bakkestasjonen skal på ingen måte være noen AFIS-enhet, men på travle dager på en liten flyplass som Hokksund vil en aktiv bakkesjef kunne gi god trafikkinformasjon. Bekkestasjonen vil også kunne fungere godt for et oppkald med radiosjekk også for motorfly.

Rapport nr. 37 / 2009
Fakta:
Dato:                            30.10.2009
Type hendelse:          Avbrutt slep
Fly:                               Piper Cub LN-KCM + seilfly
Sted:                             ENUL
Pilot:                             NA
Vær:                              NA
Antall om bord:          1 / NA
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Det er slepeflygers tredje slep med ny prosedyre ved bruk av forgasservarme ved landinger. Slepeflyger glemmer å skru av forgasservarme ved forrige landing og tar av med nytt slep med denne på. Ved avgangen tar slepefly og seilfly av som normalt på bane 05. Slepeflyger oppfatter så at slepeflyet ikke stiger like mye som det skal og ser så at turtallet er noe lavere enn det normalt skal være i luften. Slepeflyger vurdering av situasjonen blir at flyene har nok fart og høyde til å snu rundt slik at seilfly kan klinke og lande på bane 23. Slepeflyger gir beskjed om dette til seilfly, som henger på til de kan klinke og lande. Sekundet før seilfly klinker husker slepeflyger forgasservarmen, skrur denne av og turtallet stiger. Slepefly lander som normalt.

Det blir ikke brukt skriftlige sjekklister i flyet, heller ikke ved utsjekk på flyet, det var derfor lettere å glemme det nye punktet i situasjoner som krever oppmerksomhet på flere faktorer, som i landing. Forgasservarmen er plassert ved pilotens albue, ute av vanlig synsfelt.

Kommentarer fra SUK:
Aktiv forgasservarmen tar svært mye av motorens effekt. Ved avgang med seilflyslep trengs normalt full effekt for å oppnå en sikker og optimal avgang. Seilflyging fra plasser med 5-800m baner er derfor spesielt kritisk for dette.

I situasjonen som oppstod var slepeflygers vurdering at seilflyet skulle få klinge på et egnet sted så lenge det var tilstrekkelig energi (høyde og fart) til dette. SUK er ikke gjort kjent med hvilket seilfly som hang bak, men en tyngre toseter ville nok kunne skapt større utfordringer for både avgangen og første delen av slepet.

Slepeflyging er en sammensatt operasjon og på mange måter utfordrende for flygeren. Dette er noe av grunnen til at slepflygerutsjekk som et minimum krever 100 timers erfaring. Operasjonene er innrettet på rutiner og prosedyrer som for hver syklus skal gjentas. Operasjonen krever også til en hvis grad effektivitet som i sin tur krever økt oppmerksomhet fra piloten på rutinene og at disse følges. Sjekklister anses av SUK å være en nyttig å viktig hjelpemiddel for både erfarne og ferske piloter selv også under en operasjon som slepeflyging. Etter hendelsen 27/10 (rapport 35/2009) og testflyging i etterkant var piloten rådet av en erfaren slepflyger til å benytte forgasservarmen ved landing som nye rutine i slepingen. At piloten så i neste omgang glemmer å deaktivere forgasservarmen, viser etter SUKs vurdering hvor vanskelig det er å endre en etablert praksis/rutine ved en operasjon som slepflyging.

Forgasservarme benyttes i hovedsak for å unngå forgasserising, som i sin tur kan blokkere for bensintilførselen og motorens normale gange. SUK er kjent med at klubben nylig har gått fra å benytte 100LL på sitt slepefly til å benytte mogas (bilbensin). I denne prosessen har pluggene sotet til og fra tid til annen gitt ujevn gange. SUK er av den oppfatning at mogas i seg selv nok ikke er en selvstandig forklaring på nedsotingen av pluggene. Store deler av flytiden som er produsert etter overgangen til mogas er utøvet av et begrenset antall piloter. SUK ser ikke bort fra at pilotens påvirkning av blandingsforhold ved leaning og eventuelt mye tomgangskjøring kan forklare sotingen. Hvis dette kan utelukkes bør motoren sees over av en mekaniker.

Tilråninger fra SUK:
Klubben tilrådes å ta en gjennomgang på sine slepeprosedyrer og i dette også evaluere operatørmessige faktorer som kan påvirke motorens forbrenning/soting. SUK vil også anbefale en temakveld for slepeflygerne med hvor motorteori og prosedyrer samt erfaringsutveksling står i fokus.

Rapport nr. 36 / 2009
Fakta:
Dato:                           27.10.2009
Type hendelse:         Avbrutt avgang
Fly:                              Duo Discus XLT og Piper Cub, LN-GXT og LN-KCM
Sted:                            ENUL
Pilot:                            GXT  Instruktør 400 timer, KCM - NA
Vær:                             0-2/8 skydekke, vindstille
Antall om bord:         1 (2?) + 1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Hendelsen inntraff ved avgang på bane 05 da flyslepet ikke fikk nok fart til å ta av. Seilflyet gjennomførte avgangen uten vingeholder. Slepeflyger ble først oppmerksom på at avgangsfarten var for lav og ba seilflyet løse ut. Seilflyet løste ut umiddelbart og landet/stoppet på resterende del av banen. Slepefly fortsatte avgangen og fløy en landingsrunde. Årsaken til at slepet ikke fikk nok fart er uklart, da begge pilotene oppfattet avgangen som normal inntil slepefly ikke kom over 40 knop.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen viser viktigheten av å ha fokus på avbrutt start som del av nødprosedyren i avgangssjekken. Ved start med både flyslep og motorglider er det helt vesentlig å ha et avbruddspunkt, hvor starten avbrytes om normale forutsetninger som hastigheter og høyde ikke er oppnådd. Fra dette punktet skal det være mulig å stoppe, eller som her ved at slepet ”avgir” tyngde ved at seilflyet slipper og slepflyet fortsetter kun meg egen masse og energi til hjelp. Ved motorstart i motorglider (TMG og SLG) skal det fra avdragspunktet være mulig å stoppe innenfor banens begrensing. Pilotene har etter SUKs vurdering korrekt avbrutt slepet og løst situasjonen bra.

SUK er ikke forelagt noen endelig konklusjon på hvorfor farten ikke ble som ønsket i avgangen. Følgende punkter kan alle eller i kombinasjon være mulige årsaker:

1) Tung og våt bane med høy rullemotstand
2) Effekttap på motor i slepeflyet med tre sannsynlige årsaker
      a) Feil på motor
      b) Avgang med forgasservarme på
      c) Avgang med kun en magnet aktiv
3) Medvind
4)Aktiverte bremser (luftbrems/hjulbrems)

Tilrådninger fra SUK:
Et seilflyslep med Super Cub (160hk) og Duo Discus XLT (startvekt ca 700kg) på en 700m gress/grusbane skal ikke tilføres mange negative energifaktorer før marginene for en sikker avgang er spist opp. Dette noe SUK mener at klubben som operatør på ENUL må legge særdeles stor vekt på i sin drift og ved informasjon til pilotene.

Rapport nr. 35 / 2009
Fakta:
Dato:                           20.10.2009
Type hendelse:         Teknisk - løse plugghetter pga. utslitte hylser på NGK plugger.
Fly:                              Grob Twin III SL, LN-GCU
Sted:                            Klanten Flp
Pilot:                            Instruktør
Vær:                             NA
Antall om bord:         NA
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Ved kontroll etter flyging og før neste avgang kjente vi at en plugghette var løs. Klubben har innført en prosedyre hvor motoren inspiseres før hver avgang. Den løse plugghetten ble derfor klemt på plass. Det samme ble konstater ved neste avgang. Vi tok nå av plugghette for kontroll. Aluminiums-sylinder som er skrudd på gjengestang på tennplugg (NGK plugg) var utslitt. Alle gjenger var borte og plugghette ble sittende veldig løst. Selve aluminiumshode satt igjen i plugg hetta. Sjekket så alle plugger og hetter hvor samme slitasje ble konstatert på alle pluggene. Klubbens tekniske ledelse ble kontaktet og nye plugger av typen Champion med fast hode ble montert..

Kommentarer fra SUK:
Som den rapporterende kommenterer i sin rapport, reddes nok de forutgående avgangene av et dobbelt tenningssystem. SUK forutsetter at avgangsjekken inkluderer en motortest med kretsprøve gjennomføres før hver avgang, noe som vil gi indikasjon på brutt eller dårlig krets.

Det er kjent problemstilling at motorinstallasjoner, spesielt i seilfly av typen SLG og SSG, har store vibrasjoner med påfølgende stor slitasje på installasjonen og komponenter. Slitasjen som her omtales kan med stor sannsynlighet føres tilbake til vibrasjonene.

Tilrådning fra SUK:
Tennplugger av typen NGK benyttes i totakstmotorer for både motorglidere og i mikrofly. SUK vil med bakgrunn i den rapporten anmode om spesiell oppmerksomhet ved teknisk inspeksjon/årlig ettersyn av motorinstallasjoner som benytter NGK-plugger.

SUK har anmodet eier av LN-GCU om å tilføre S/NLF ved Teknisk komite opplysninger om:

1) Hvilken gangtid har NGK-pluggene hatt - når ble de skiftet sist og hvor mange timer har motoren gått siden dette?
2) Hvilke rutiner/intervaller skiftes plugger på?
3) Hvilke rutiner/intervaller skifter dere plugghetter og ledninger på?

Rapport nr. 34 / 2009
Fakta:
Dato:                          16.09.2009
Type hendelse:         Utskjæring etter landing
Fly:                              Janus CM, SE-
Sted:                           ENRI
Pilot:                           2 svenske piloter
Vær:                            3-5/8 skydekke, bølger, vind variabel 5-7 knop 280 grader
Antall om bord:         2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Ved landing bane 28 skjærer flyet ut til høyre kort tid etter setting ved at høyre vinge tar i bakken. Flyet stopper ca 30 m fra senterlinjen i noen mindre bjørkebusker. Det oppstod ingen skader på flyet. Fartøysjefen mente at rim/fukt på vingen samt noe lav fart kunne være forklaringen på vingedroppet. Motsol kan også ha vært innvirkende på sikten fremover. Pilotene har samlet mye erfaring fra et langt liv med seilflyging

Kommentarer fra SUK:
Den aktuelle dagen ble det utført bølgeflyging på Frya med relativt mye fukt i luften i ulike sjikt. Flere opplevde å få et tynt rimlag på vingene som tørket opp ved nedstigningen. Under den aktuelle landingen var det også noen dråper regn i luften. Nedstigning fra bølgeflygning kan gi endrete flyegenskaper når man går fra kuldegrader til plussgrader og høyere luftfuktighet som fester seg på vingene i form av rim, is og/eller vann. Med fuktighet på vingene burde hastigheten vært økt for å opprettholde flyegenskapene. SUK ser ikke bort fra at fukt og hastighet har innvirket på utfallet, men at sikten og synsinntrykkene også var begrenset. Solen stod lavt over horisonten og rett på landingsretningenn noe som kan ha tatt vekk fokus fra flyfarten.

Rapport nr. 33 / 2009
Fakta:
Dato:                          06.09.2009
Type hendelse:         Utskjæring etter landing
Fly:                             ASK-21, LN-GBZ
Sted:                           ENHN
Pilot:                           IK1 1200 timer + elev
Vær:                            3-5/8 skydekke, vind variabel 3-7 knop 250 grader
Antall om bord:         2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Under en oppflyging og på start nummer 2 for dagen oppstår det en utskjæring til høyre etter at flyet har satt seg på asfalt banen retning 15. Noen minutter før seilfly entrer landingsrunden lander et annet seilfly LN-GDE på gresset ca 40 meter ut på siden for asfaltbanen. Under landing er hentemannskap kommet ut til dette flyet og de har vridd flyet 90 grader slik at det kan dyttes over rullebanen. Flyet blir observert og står stille i venteposisjon for at det andre fseilflyet skal ha landet. Instruktøren oppfatter ikke at dette flyet utgjør noen trussel for deres planlagte landing på 15 asfalt. Gjennomfører derfor en landing og setting som planlagt, men når hjulbremsen aktivers ved full luftbrems begynner flyet å dreie mot høyre og i retning flyet som avventet landing. Elev setter fult venstre sideror når dreiningen begynner, men dette er ikke nok for å stoppe dreiningen. Flyet fortsetter ut på gresset med full hjulbrems og stanser ca 30 meter til høyre for banen og med ca 80 grader kursavvik fra senterline. Flyet stopper også under 50 meter fra flyet som ventet. Instruktøren opplevde ikke denne situasjonen som veldig dramatisk, men oppfattet at vårt fly hadde retning av ventende fly. Slik han vurderte situasjonen ville de klare å stoppe før de ville treffe det ventende flyet. Hadde han ikke hatt denne følelsen av å klare å stoppe ville hen etter eget utsagn gitt fullt høyre balanserorutslag for å legge ned høyre vinge og gjøre en kontrollert groundloop.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen belyser hvor viktig det er å opprettholde gode sikkerhetssoner her under landing, men også under avgang. Kravet er at fly og eller andre hindringer skal mer enn 30 meter tilsiden for senterlinjen. SUK vil derfor oppfordre til at det også ikke landes for tett på gressl-etter som på Starmoen.

Den aktuelle flygningen ble gjennomført med hcp-elev hvor sideroret betjenes med et håndtak på venstre side. I landing og ved aktivering av hjulbremsen må piloten flytte venstre hånd fra sideror til luftbrems for å aktivere hjulbremsen. Dette skal først gjøres når flyet har satt seg og retningskontrollen er god. I denne fasen og ved en begynnende utskjæring skal piloten både være rask og tenke klart for å gjenvinne retningskontrollen. Etter SUKs vurdering er en påbegynt utskjæring som dette vanskelig å stoppe hvis den alt har fått utviklet seg noe. Denne flygningen må derfor planlegges med ekstra gode sikkerhetsmarginer.

Rapport nr. 32 / 2009
Fakta:
Dato:                          14.08.2009
Type hendelse:         Buklanding
Fly:                             Astir CS77, LN-GGU
Sted:                           Elvenes Flp
Pilot:                           Elevbevis 22 timer
Vær:                            3-5/8 skydekke, vestlig vind 5 knop
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre – skrapeskader i buken og knekt hjulluke

Hendelse:
Ved innflyging ble landigssjekken med de tre B-er og H-er utført på downvind. I dette ble også hjulhåndtaket ført frem kom ut og smatt i lås som det gjorde på tidligere turer. Ved landingen smalt hjulet inn og håndtaket tilbake. Flyet skled noen meter på buken i gresset før det stoppet. Eleven hadde nylig tatt utsjekk på flyet etter å ha grunnskolet og fløyet tidligere solostarter på L-23 Blanik. Dette var derfor den 4 starten på typen. Elevens instruktør hadde få minutter tidligere landet med Blaniken. Han observerte derfor landingen fra sin posisjon trukket ut til siden, men ca midt på banens lengde. Det var ingen bemanning av bakkestasjonen da disse var rykket ut for øyeblikkelig hjelp i anledning hendelse 31/2009. Instruktøren hadde fra sin posisjon vanskelig for å bedømme om hjulet var inne eller ute, men øvrig så landing normal og fin ut.

Kommentarer fra SUK
Uten andre observasjoner og etter instruktørens utsagn velger SUK å konkludere med at buklandingen oppstod som en følge at hjulet ikke var tilstrekkelig låst. Håndtaket skal på denne typen føres frem og ut til siden. Hvis håndtaket er ført frem, men ikke tilstrekkelig ut til siden vil resultatet kunne bli som her. Piloten var ikke kjent med hendelse 31/2009 før etter landing og var ikke påvirket av dette i sin flygning.

Rapport nr. 31 / 2009
Fakta:
Dato:                          14.08.2009
Type hendelse:         Avbrutt slep
Fly:                             L-23 Blanik og Super Cub, LN-GLU og LN-HAR
Sted:                           Elvenes Flp
Pilot:                           Instruktørbevis 2100 timer og elev, PPL-A slepeflyger
Vær:                            3-5/8 skydekke, vestlig vind 5 knop
Antall om bord:         2 + 1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Seilfly – ingen, Slepefly - total

Hendelse:
I en høyde anslått til ca 550m oppfatter instruktøren at trekket i slept blir bort, slepflyet synker i horisonten og vinker vagt. Både eleven og instruktøren griper til utløseren og løser ut. Ut fra høyden og posisjonen ca 3 km syd av plassen fortsetter turen som normalt for seilflyet. Fra god høyde observeres så at slepeflyet nødlander på et jorde i forlengelsen av banen og stopper brått i noen rundballer. Instruktøren overtar da kontrollene og returnerer direkte til en base og finale for landing med seilflyet. Raskt får vi tilbakemelding om at alt er ok med slepflyger som kom uskadd fra sammenstøtet.

Kommentarer fra SUK
SUK anser at pilotene i seilflyet har handlet som opplært i en nødssituasjon.

Hendelsen med LN-HAR, motorstopp, er under utredning av SHT. De foreløpige undersøkelsene tyder på at problemet kan knyttes til lite fuel. Dette kan i så fall være den tredje hendelsen siden 2001 hvor et slepfly har måtte nødlande av samme årsak. SUK har vanskelig for å forstå at vi med 150-230 hk slepfly operere i bunnen av tankene.

Tilrådning fra SUK:
Klubbene bes om å etablere prosedyrer for at slepeflyging ikke utføres med mindre fuel enn å ha 45 min i gjenværende reserve etter et normalt slep. S/NLF vil legge vekt på problemstillingen i et slepeflyger-kompendium som utarbeides med tanke på utsjekk av nye slepeflygere.

Rapport nr. 30 / 2009
Fakta:
Dato:                          16.07.2009
Type hendelse:         Avgang med luftbrems ute
Fly:                             DG1000S, LN-GCN
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Instruktørbevis 650 timer
Vær:                            3-5/8 skydekke og svak sørlig vind, termikk
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Rett før avgang, mens jeg satt fastspent, skrudde fsj på computeren i flyet. Etter dette begynte colibriloggeren å pipe. Han trodde det var flarmen som varslet om kollisjonsfare med slepeflyet som nå stilte opp foran han på banen, og tenkte derfor ikke mer på dette. I slepet kom han på at det var Colibri-loggeren som ga en advarsel om at "Security seal not OK". Logger lot seg ikke skru av i luften og lyden var såpass irriterende at han valgte å avbryte starten og returnerte for en umiddelbart l landing. Han landet som vanlig og stoppet opp nøyaktig der han startet i forrige, fikk så hjelp av en medhjelper til å skru av pipingen, og satte opp for et nytt slep med det samme. Det var her jeg glemte avgangsskjekken - jeg var jo helt klar. Jeg merket ikke noe spesielt i avgangen, men oppfattet på radioen at slepeflyger (og muligens de på bakken også) varslet om at bremsene var ute. Bremsene ble da prompte tatt inn, og resten av flyturen forløp som normalt.

Kommentarer fra SUK:
SUK viser her også til rapport 26/2009. I dette tilfelle bekrefter fsj at han ikke utfører avgangssjekken før den andre turen og årsaken er derfor klar. Flyet, DG1000S, har såkalt Piggot-Hook som skal forhindre bremsene i å åpne seg uttilsiktet om håndtaket er ført frem, men ikke til låst posisjon. I denne hendelsen tyder det på at slepet må ha blitt kjørt med relativt mye brems ute alt fra de første meterne. Fsj skulle selvsagt ha utført nye avgangssjekk, men vingemannen har også en oppgave i å se etter at bremser er inne, dolly er tatt av, hodden er lukket og at trafikkmønstret er ok for avgang før slepet sendes i vei.

SUK vil også gi en oppfordring til våre slepeflygere om å følge med i speilet. Å se aktiverte bremser i speilet behøver ikke være så lett. Er stiget dårligere en normalt og forventet – kikk litt ekstra i speilet og se om seilflyet har bremse ute. Hvis så er tilfelle send en radiomelding hvis øvrige marginer tilsier at dette er tilrådelig.

Tilrådning fra SUK:
SUK vil oppfordre alle seilflyeiere til å male bremseflatene i signalfargen rød eller oransje. Dette vil gjøre bremsene mer synlige for slepflyger og personell på bakken i tillegg til at flyet også er letter å oppdage på finalen med bremsene ute.

Rapport nr. 29 / 2009
Fakta:
Dato:                          02.07.2009
Type hendelse:        Hjul klapper inn under avgang
Fly:                             Discus b, LN-GDW
Sted:                           ENHN
Pilot:                          Flygebevis 65 timer
Vær:                           NA Skydekke og vind, termikk
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Under avgang, retning 15 ENHN på asfalt. Før gjennomgang av avgangsprossedyre tar jeg meg litt tid til å "føle meg hjemme", ved å se over div. i flyet, blant annet tar jeg en titt på håndtaket til understellet. Etter dette går jeg igjennom avgangsprossedyre som vanlig. Når vi begynner å rulle er alt som vanlig og helt fram til jeg skal begynne "å lirke" flyet av. Da slår hjulet inn og jeg skraper bortover asfalten i cirka ett sekund, før jeg får flyet av bakken og hjulet ut igjen. Alt virket helt greit, så jeg bestemte meg for å ta slepet ferdig. Etter at jeg løste ut, spurte jeg på radioen om hvordan det så ut når det skjedde, men det var vist ingen vitner til hendelsen. Jeg testet hjulet inn og ut noen ganger og alt virket bra. Etter landing ble en inspeksjon utført med hjelp av ASL. Det var kun blitt litt skadde på gelcoat i buken, for bånnkoblingen tok den største "trøkken".

Kommentarer fra SUK:
Dette er den andre og helt tilsvarende hendelsen bare i 2009 med dette flyet. Se rapport 21/2009. Flyet har også ytterligere to hendelser 4/2007 og 4/2005 knyttet til tilsvarende problematikk. Ut over kommentarene som fremkommer i disse tre rapportene synes det som om dette flyet er veldig følsomt mht å få hjulet i tilstrekkelig låst posisjon. SUK er ikke kjent med om dette var første avgang etter montering eller om flyet hadde fløyet tidligere samme dag. Klubbens teknikere har ved flere anledninger sjekket selve mekanismen uten å finne feil.

Tilrådning fra SUK:
Klubben bør vektlegge ekstra fokus på hjulhåndtakets posisjon ved utsjekk på typen

Rapport nr. 28 / 2009
Fakta:
Dato:                          06.07.2009
Type hendelse:         Avbrutt start lavere enn 100m
Fly:                             ASK-21
Sted:                           ENHN
Pilot:                           IK-1 1600 timer, IK-3-elev 230 timer
Vær:                            8/8 skydekke i 350-400m, ubetydelig vind
Antall om bord:         2
Personskader:           2 alvorlig skadet (rygg, nakke, kutt og slagskader)
Skader på fly:            Total

Hendelse:
Ulykken skjedde under Instruktørkurs på Starmoen. Gjeldene tur skulle trene leksjon F6 "Balanseror og sideror under selve avgang" samt F5 "Balanseror og sideror rett fram i slep".

I-kursinstruktøren satt framme og instruktørkandidaten bak i flyet. I-kursinstruktørens oppgave var og generere vanlige feil som elever gjør (ABC-sleng) og instruktørkandidaten skal rettlede og eventuelt ta over hvis posisjonen på seilflyet blir for mye feil i forhold til slepeflyet. I-kursinstruktørens fløy med side og balanseror, og instruktørkandidaten med høyderor.

Slepet tok av kl 14:11 lokal tid fra bane 1.5 asfalt. Kort tid etter avgang og avbrytes starten på en høyde anslått av slepeflyger på mellom 200-300 fot (50-100m). Vitner på bakken har da i forløpet til dette observert at seilflyet hadde pendlet fra side til side - økende pendler - i det som på seilflyspråket betegnes som ABC-sleng.  Vitner beskriver så at seilflyet sees i en stigende sving til høyre med påfølgende nesedropp. Flyet treffer bakken med høyre vinge først i et delvis utflatet stup. Sammenstøtet med bakken skjer ca 50-75m innenfor terskel 33 og 10-15m utenfor vestre banebegrensning

Det ble umiddelbart ringt alarmtelefon - ambulanse, politi og brann var på stedet innen 10 min. Tilgjengelige bakkemannskaper var på havaristedet etter 2-3min. Disse gav nødvendig førstehjelp inntil ambulansen kom. Pilotene ble fraktet til sykehuset i Elverum med nakke, rygg, støt og kuttskader.

Seilflyet var betydelig skadet, 2 brudd i kroppen inkl avslått halebom, delvis inntrykket buk icockpitseksjonen, brudd i venstre vinge, betydelige skader i vingerot høyre vinge.

Slepeflyet, LN-EIC, returnerte og landet tilbake på ENHN etter en kort runde over havaristen.

Kontroll av slepelinen (Tost linevinsj) umiddelbart etter landing viste at linen og systemet var inntakt og i normal funksjon.

Kommentarer fra SUK:
Havariet er under utredning av SHT og rapporten inneholder derfor kun fakta og en kort beskrivelse av hva flere vitner har sett.

SUK vil uavhengig av utredningen til SHT sammen med fagsjef og ansvarlig I-kursinstruktør se på rutiner og praksis for gjennomføring av I-kurset og eventuelt iverksette sikkerhetstiltak.

Pilotene hadde relativt like skadebilde med ulikt omfang og virvelskader i nakke og rygg som de mest alvorlige. Begge er i dag utskrevet fra sykehuset og under opptrening og leging av skadene. Kun tiden vil vise om skadene leges helt eller delvis og om det vil gi varige men.

Rapport nr. 27 / 2009
Fakta:
Dato:                          02.07.2009
Type hendelse:         Oppstart av motor over ulandbart terreng
Fly:                             Nimbus 4DM
Sted:                           Syd av Osensjøen
Pilot:                           Instruktørbevis; 2800 timer
Vær:                            3-5/8 skydekke, termikk, vind 10 knop fra 270 grader
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Etter en strekktur på 750 km nærmet jeg meg Starmoen og ca 80 km ute syd for Trysil fikk jeg nok høyde til å gli hjemover med Mccready på 2 for å være sikker på at det var nok høyde, ca 2400 meter. Skygata mot Trysil så derimot fin ut, og jeg fortsatte under denne for å få noen flere km til OLC-konkuransen. Skygata var derimot død, og jeg ente opp på enden av denne under finaleglidingshøyde, mens jeg lette febrilsk etter stig i noen rester av kveldstermikk. L-NAV sa at jeg var 130 meter under finalehøyde på dette tidspunktet. Jeg bestemte meg for å gli mot Starmoen, da denne underhøyde med McCready 2 oftest er lett å tilbakevinne med forsiktig glidning på beste glidetall. Mot Starmoen var det helt dødt med et cirrusopptrekk foran solen. Det begynte å synke mye mot Starmoen, samtidig som det kom mer motvind. Underhøyden bare økte, og siden det er lite landbart terreng i dette området, begynte jeg å gli mot sydenden av Osensjøen, hvor det er noen jorder. Jeg innså at heller ikke disse jordene var innenfor rekkevidde. Min beslutning ble derfor å starte motoren, med en stor myr som utelandingsalternativ hvis motoren ikke ville starte. Motoren startet og jeg kom hjem til Elverum med god høyde.

Kommentarer fra SUK:
SUK velger her å vise til pilotens forklaring og kommentar til hendelses:
Jeg er ikke særlig stolt av å ha satt meg i en situasjon hvor motoren må startes over ulendt terreng. Det er ikke slik man skal fly seilfly. Min lærdom er at jeg skulle ha fortsatt mot Trysil hvor det er flyplass og jorder, og startet motoren der for så å få nok høyde i dette området før sikker glidning mot Starmoen var påbegynt. Trysil Flp er en tvilsom flyplass for en maskin i åpen klasse, men like øst ligger Rørbæknes som er meget romslig for alle seilfly. Også denne flyplass kunne vært nådd uten problem om jeg hadde bestemt meg i god tid. Dette er en typisk situasjon som kan oppstå når man flyr så lenge dagen rekker kombinert med finaleglidning over ulandbart terreng. Konklusjonen er at skal man fly lenge utover kvelden, bør siste leg på flyvingen foregå over landbart terreng.

Rapport nr. 26 / 2009
Fakta:
Dato:                          29.06.2009
Type hendelse:         Avgang med luftbrems ute
Fly:                             ASK-21, LN-GCJ
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Elevbevis 16 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, termikk, svak vind og turbulens
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Solotur nr. 2 denne dagen for eleven, med avgang bane 15. Fartøysjef utførte avgangssjekk, men ble sittende en stund, kanskje 10 min, før slepeflyet kom. Ny avg. sjekk ble ikke utført før avgang. Bremsene var tilsynelatende inne og avgangen forløp normalt til over tretoppene i baneenden. Da registrerte slepeflyger at stiget var dårlig. Han så at bremsene var ute, og ba piloten i CJ over radio flere ganger om ta inn bremsene uten reaksjon. Eleven sier at han hadde luftevinduet åpent pga varmen, nesten 30 grader på bakken den aktuelle dagen, og at han ikke hørte hva som ble sagt over radioen. Han lukket vinduet og oppfattet så beskjeden, og fikk inn bremsene. Deretter forløp turen normalt. I etterkant sier eleven at han ikke konkret husker at han låste bremsene, men at han gjorde sjekken som vanlig. Vingemannen mener han hørte bremsene bli låst under sjekken. Ved kontroll av flyet i etterkant fungerte låsingen normalt.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsesforløpet er en gjenganger i rapporter og forekommer et antall ganger per år. I de aller fleste tilfeller skyldes hendelsen at avgangsjekken ikke er gjort til 100% og at bremsene ikke er ført i låst posisjon. I enkelte tilfeller er SUK kjent med at bremsene kan gå ut av lås dersom flyet påføres en belastning, typisk et hopp med påfølgende sammenstøt med bakken under avgang. Dette synes ikke å være en naturlig forklaring på denne hendelsen.
SUK anser derfor sannsynligheten stor for at bremsene ikke ble låst i avgangsjekken eller at de i ventetiden på ca 10 minutter før avgangen ble åpnet igjen. Generelt vil SUK henstille til at avgangsjekken gjennomføres umiddelbart før avgangen og at den eventuelt gjentas i sin helhet om starten blir utsatt.

Det at slepeflyger kan se luftbremsenes er en ekstra sikkerhet når de først har kommet ut. SUK oppfordrer alle til å male luftbremsenes bremseflate godt synlige i signalfarge (rød /oransje).

Rapport nr. 25 / 2009
Fakta:
Dato:                          22.06.2009
Type hendelse:         Kjørte inn i bygning ved transport på bakken
Fly:                             Ventus 2cT, LN-GRR
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Flygebevis 280 timer
Vær:                            NA
Antall om bord:         0
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Knuseskader i bakkant og vingetipp

Hendelse:
Flyet ble slepet fra grid i bane 15 gress til demontering på oppstillingsområdet utenfor hangarene. Transporten ble gjennomført med vingehjul og slepestag etter bil. Etter kryssing av rullebanen i nord svingte sjåføren inn mot parkeringsområdet i NØ. I denne svingen tok høyre vingetipp borti fuelhuset, med påfølgende vridning av flyet. Hengslene på dolly’n ble slått av, mens draget hang igjen på bilen. Venstre vinge slo så inn i bilen med betydelig hastighet og kraft som påførte skader på flaps og innfesting av denne, noe skade på vingens overpanel og på innfesting av haleplanet.

Rapport nr. 24 / 2009
Fakta:
Dato:                          21.06.2009
Type hendelse:         Manglende luftdyktighet
Fly:                             Ventus 2cT og LS3, LN-GRR og LN-GGR
Sted:                           ENHN
Pilot:                           NA
Vær:                            NA
Antall om bord:         NA
Personskader:           NA
Skader på fly:            NA

Hendelse:
Ved dokumentkontroll i forkant av NM Sportsklasse ble samtlige deltakere og fly gjenstand for gransking. Ved to av flyene ble det funnet mangler ved gyldigheten av Luftdyktighetsbeviset og/eller ARC-en. Med bakgrunn i dette ble flyene nektet slep og deltakelse i konkurransen inntil dette var brakt i orden. Begge flyene var tidligere i sesongen fløyet uten gyldig luftdyktighet av samme årsak.

Kommentarer fra SUK:
Ved overgangen til det nye PART-M-regimet den 28. september 2008 synes det fortsatt å være noe uklart for fartøysjefer og flyeiere hvilke dokumenter som skal foreligge for at flyet er luftdyktig. SUK velger derfor ut fra denne hendelsen å redegjøre for dette. I flyenes samlemappe for fartøydokumenter skal du finne følgende:

-         Certificate of Airwothiness - Luftdyktighetsbevis: blått av farge og nå i en evigvarende utgave

-         Airworthiness Review Certificat - ARC: Eller en såkalt N-ARC (nasjonal) med utløpsdato. ARC-en må fornyes hvert år.

-         Certificate of Registration - Registreringsbevis: gul av farge, evigvarend

-         Radiokonsesjonsdokument: kun for fly med radioinstallasjon, evigvarende

-         Forsikringsbevis: sjekk gyldighetsdato og at flyet minst har ansvarsforsikring (avkryssing).

-         Veierapport   

-         Noise Certificate –EASA form 45.  Gjelder bare fly med motorinstallasjon

Rapport nr. 23 / 2009
Fakta:
Dato:                          16.06.2009
Type hendelse:         Landing med punktert hjul
Fly:                             LS8-18, LN-GCG
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Flygebevis 125 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, termikk, svake vinder
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre, skareper i buken

Hendelse:
Fsj merket ikke noe unormalt under selve avgangen. Det var sent på dagen, alle hadde landet og det var minimal aktivitet. Fsj besluttet å lande på asfalt med merke midt på rullebanen med tanke for å rulle forbi administrasjonsbygget, hvor hengeren sto. Fsj beskriver landingen slik:

Hastigheten var på ca 95-100 km/t når jeg flatet ut. Halehjulet tok bakken brøkdelen av et sekund før hovedhjulet, og jeg opplevde det ikke som at hovedhjulet traff bakken hardt på noen måte. Etter ca 1-2 sekunder merker jeg at flyet tippet forover og at buken skrapte i asfalten. Min første tanke var at jeg hadde buklandet. Jeg rakk akkurat å konstantere at hjulspaken sto tippet posisjon "hjul ute" og at jeg hadde stikka "i magen" før flyet hadde stoppet og tippet tilbake.

Etter hendelsen ble slangen byttet med en ny. Da så vi at det var et lite hull, og at luft sivet ut dersom vi klemte på slangen. Slangen hadde ikke eksplodert. I tillegg så vi at flere steder at armeringstråder i dekket gnagd seg inn i slangen og lagd flere furer. Hullet befant seg i en slik fure.

Kommentarer fra SUK:
Vitner til hendelsen bekrefter hendelsesforløpet. Altså en normal utstålet landing med hjul ute, men med påfølgende kraftig oppbremsing grunnet punktert hjul.

Fsj konklusjon er at armeringstrådene i dekket over lang tid har gnagd seg inn i slangen, og at en av furene ble til et lite hull under avgangen. I luften sivet mesteparten av luften ut av dekket.

Ved daglig inspeksjon var det ikke noe som antydet unormal slitasje ved visuell sjekk eller at luftrykket var unormalt lavt. Normalt skal ikke armeringen i et dekk løsne og påføre slangen slitasje og hull. Ut over at dekket er påført en punktering av en spiss gjenstand synes fabrikasjonsfeil å være det mest naturlige forklaringen på punkteringen.

Rapport nr. 22 / 2009
Fakta:
Dato:                          16.06.2009
Type hendelse:         Luftromskrenkelse
Fly:                             LS7WL, LN-GIM
Sted:                           Vest av Braskereidfoss
Pilot:                           Flygebevis 77 timer
Vær:                            3-5/8 skydekke, vind ca 10 knop fra 300 grader
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Fartøysjef er deltaker på strekkleir for første gang. Under første oppgaveforsøk som gikk fra Starmoen til første vendepunkt Namnsjøen syd for Flisa var termikk litt tilfeldig og spredt. Ved passering forbi Braskereidfoss på vei sydover oppfatter fartøysjefen forholdene som usikre i retning vendepunktet og han velger derfor å krysse Glomma for å finne termikk under cumulusskyer der. Dette lykkes han i, og i høyde på ca 900m QNH begynner oppstigingen. Stiget er godt og i perioder 3-4 m/s, noe som medfører at fartøysjef får fokus på å klatre høyest mulig før han vender kurs mot neste vendepunkt. For sent blir han klar over at han dermed har kommet inn i TMA for Gardermoen. Straks han innser dette, setter han kurs ut av TMA i retning Namnsjøen. Under oppholdet i TMA kom han ca 3 km inn i sonen og oppnådde en største høyde på 1675m QNH i det han er på vei ut av TMA

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen er rutinemessig rapportert videre til Avinor og kontrollansvarlige supervisor for Gardermoen TMA. Det oppstod ingen konflikt med hensyn til andre fly eller trafikkavvikling. S/NLF ble oppfordret til å benytte hendelsen til å synliggjøre viktigheten av å kjenne luftrommet og navigere deretter også for seilflygere. SUK viser også til en tilsvarende hendelse 2/2008 fra Oppdal hvor et seilfly under bølgeforhold steg opp og inn i kontrollert luftrom. Som ansvarlige fartøysjefer plikter vi å orientere oss om luftrommet vi flyr i og forholder oss strengt til de grenser som er satt. Begge hendelsene inntreffer ved at pilotene uten overlegg kommer inn i et luftrom som krever klarering og kontakt med ATC.

Rapport nr. 21 / 2009
Fakta:
Dato:                          06.06.2009
Type hendelse:        Hjul klapper inn under avgang
Fly:                             Discus b LN-GDW
Sted:                           ENHS
Pilot:                           Flygebevis 74 timer
Vær:                            6-7/8 skydekke, svak vind fra ca 150 grader
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre

Hendelse:
Etter at flyet var rullet til enden av stripa, setter fartøysjef seg inn og foretar normal avgangssjekk. Flyslepet påbegynnes deretter. Etter at flyet har rullet ca 100 m, merker fartøysjef brått at flyet begynner å riste og skake, lar seg vanskelig kontrollere og begynner å skjære ut mot venstre bak slepeflyet. Fartøysjef kopler fri slepelina etter ca to sekunder fra hendelsen inntreffer, og flyet sklir i fartsretningen på buken til det stopper etter ca 20 m. Flyet står fortsatt godt innenfor stripa. Slepeflyet bremser opp og stopper ved enden av banen. Visuell inspeksjon av flyet avdekker ingen andre skader på flyet enn den ene hjulluken som falt av og noen riper i gelcoat på buken foran hjulbrønnen.

Kommentarer fra SUK:
Fartøysjefen skriver følgende om sannsynlig årsak til hendelsen:
Sannsynlig årsak til at hjulet klappet inn, er at en lomme på låret til fartøysjefens bukse hektet seg fast i hjulspaken uten at den løsnet helt og uten at fartøysjef merket noe til det da han satte seg inn i flyet. Tilsynelatende så alt derfor normalt ut i det slepet startet opp, men vibrasjoner og rystelser under avgangen fikk hjulhåndtaket til å hoppe helt ut av sporet med den følge at hjulet klappet inn. Fartøysjef var seg bevisst før start å legge klar utløsehåntaket for slepeline og hadde denne innen kort rekkevidde fra venstre hånd, noe som medførte at han relativt raskt fikk løst ut slepelinen, noe som reduserte skadeomfanget.

Flyet har tidligere hatt en tilsvarende hendelse på Vågå. Etter at flyet var grundig inspisert av flyteknisk kyndig personell, foretok fartøysjef en ny og denne gang vellykket tur med samme fly. Hendelsen demonstrerer hvor utsatt hjulspaken på denne flytypen er for tilfeldig utløsning.

Rapport nr. 20 / 2009
Fakta:
Dato:                          31.05.2009
Type hendelse:         Midair under gaggelflyging
Fly:                             LS4 og Ventus 2CM, LN-GLE og SE-UNR
Sted:                           5km øst av ENHN
Pilot:                           Flygebevis, svensk seilflysertifikat
Vær:                            0-2/8 skydekke, skybas ca 1800m, termikk
Antall om bord:         1+1
Personskader:            Ingen/mindre
Skader på fly:            Total / total

Hendelse:
Før start på oppgaveflygingen dag 1 av Norgesmesterskapet i junior, klubb, 18-meter og åpenklassen fløy 28 seilfly i nærområdet til ENHN. Starlinjen i alle klasser var åpen og mange av flyene posisjonerte seg innenfor 10 km og øst av ENHN før start. Ca kl 13:25 samles to gaggler ved at den nordlige gaggelen kommer til en sydligere gaggel med avstand 2-3km. Totalt var ca 10-12 fly lokalisert i samme område hvor to av flyene så treffer hverandre i ca 1600-1700m høyde. Hendelsen observeres av 3 vitner/piloter hvor en umiddelbart rapporterer om kollisjon i lufta mellom to seilfly. De to flyene flettes i hverandre og går delvis i oppløsning. Rask kommer piloten i LE seg ut av flyet, utfører et redningshopp og trekker fallskjerm. Noen sekunder senere, men også veldig raskt hopper piloten i UNR og trekker nødskjermen. Begge pilotene lander i skogsterrenget øst av Starmoen, observeres raskt og hentes inn av hjelpemannskaper. Begge flyene lokaliseres ved at større deler ligger relativt samlet. Flyenes loggere ble funnet og er sendt til analyse. Av de to flyene var det kun ett, SE-UNR, som hadde installert FLARM.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen er under utredning av SHT. Loggerdata fra de to flyene, øvrige deltakere og vitnerapporter vil kunne gi et godt bilde av hendelsesforløpet som viktig analysemateriale for utredningen.

Den aktuelle konkuransedagene ble kansellert, men selve konkurransen ble videreført dagen etter. Ved breifingen denne dagen ble det fokusert ekstra på flygemønster og farer ved gaggelflyging. Senere er det også skrevet en artikkel om samme tema i Seilflysport 2/2009.

SUK konstaterer at kun det ene flyet hadde FLARM-installasjon, et hjelpemiddel som kunne bidratt til å varsle pilotene om en mulig fare for sammenstøt. Gaggelflyging er dog kanskje en av FLARMens svake sider.
Under det tradisjonelle pilotmøte var pilotene for å innføre Flarm som obligatorisk i norske konkurranser.

Rapport nr. 19 / 2009
Fakta:
Dato:                           23.05.2009
Type hendelse:         Acroflyging tett på annet fly i luften
Fly:                             ASK-21 og Twin Astir, LN-GIB og LN-GBZ
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Instruktørbevis / instruktørbevis
Vær:                            3-5/8 skydekke, termikk
Antall om bord:         2+2
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
LN-GIB fløy en introduksjonstur med acroflyging. Turen var varslet på briefingen kl 10 for gjennomføring kl 13 uten at det ble avtalt noen bestemt sted med ASL. I forberedelsene til turen blir lufteluken i framsete på GIB ødelagt og i tillegg oppdages det at mikrofonen i baksete er US. Instruktøren oppnår radiokontakt med slepeflyet ved å rope høyt til mikrofonen fremme og turen blir igangsatt.

I 1300m rett vest av ENHN melder så GIB over radio som en blindmelding at han påbegynner acroflyging i området med påfølgende 360 graders observasjonssving. I samme stund flyr GLZ på nordlig kurs i samme område. LZ får indikasjon på sin Flarm at de har møtende fly over og til venstre som de visuelt også ser. Instruktøren i LZ kan ikke si å ha registrert noen radiomelding om acro, men ser GIB stupe på og trekk opp i en loop relativt tett på dem. LZ kaller så opp BZ, flyet de trodde de så men som var IB, og gjorde oppmerksom på at de befant seg i området. Det kom ingen bekreftelse på denne meldingen, hvorpå også IB fortsatte sin acroflyging uten å ha registret LZ. I det flarmen i LZ lyser rødt tar instruktøren i LZ over kontrollene fra sin elev og endrer kurs vekk fra IB. Acroflygingen til IB avsluttes i 600m

Flyene lander som normalt. Instruktøren i LZ tar hendelsen opp med ASL.
I ettertid har ASL og begge instruktørene fått kommentere hendelsen ovenfor SUK

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen innehar flere elementer som SUK velger å kommentere.

SUK registrer at begge de involverte flyene hadde Flarm installert og som i det minste advarte det ene fartøysjefen om at det var annet fly tett på.

De tekniske forholdene ved GIB som fikk sideluken ødelagt og hvor mikrofonen i baksete var US. Isolert sett er ingen av disse forholdene kritiske for flygningen. Under en aktiv dag på Starmoen vil allikevel SUK hevde av sikkerhetsmessige faktorer at både økt støy og defekt mikrofon ikke bidrag til økt sikkerhet, men tvert om.

Videre anser SUK det som uheldig at acroflyging skjer i samme område som øvrig trafikk har nedflygingssektor for landing. På briefing bør det avtales et aktuelt sted dag for dag, eller avsettes et fast område for dette så lenge annen flyaktivitet er i gang. Videre synes det fornuftig at også bakkesjef kvitterer tilbake på startmelding for acro ved at også denne visuelt sjekker området fra bakken.

SUK er videre av den oppfatning at LZ ventet noe lenge med å endre kurs vekk fra IB når det oppdaget IB, innså at det var acroflyging og ikke oppnådde kontakt med det andre flyet og de åpenbart ikke var observert. Ved å vike til høyre på et tidligere tidspunkt kunne LZ som da observerte IB skapt mer avstand og unngått rødt varsel på Flarmen.

Rapport nr. 18 / 2009
Fakta:
Dato:                            26.05.2009
Type hendelse:          Fare for sammenstøt med bygning
Fly:                              Ventus 2cT, LN-GSS
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Flygebevis, 1030 timer
Vær:                             3-5/8 skydekke, Vind svak 270 grader
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Ved landing mot nord (bane 33) velger piloten å svinge av fra asfaltbanen, ut på oppstillingsplassen og i retning mot hangarene. I utrullingen ryker bremsewiren - dvs loddefeste i enden på wiren som stopper og fester i selve håndtaket. Flyet stopper kun få meter fra hangar og ennå nærmere noen betongklosser beregnet for tjoring av fly.

Kommentarer fra SUK:
SUK velger her å vise til sammen kommentar som for hendelse 15/2008

Normal landingsrunde, med standart utrulling rett frem er SUKs tilrådning til alle piloter. Dette gjelder også konkurranseflygere med mye erfaring. Taksing etter landing med seilfly har store fare for å ende med skader. Stopp i sikker sone og ta jobben med å flytte flyet for håndmakt i etterkant!

Rapport nr. 17 / 2009
Fakta:
Dato:                            26.05.2009
Type hendelse:           Avbrutt start, utskjæring ved sidevind
Fly:                               ASH-26E, LN-GJA
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Instruktørbevis, 2100 timer
Vær:                             3-5/8 skydekke, Vind 270 grader 10-20 knop,
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Ved avgang bane 33 asfalt skjærer flyet ut til venstre etter få meter. Vinden har gjennom formiddagen vært variabel i styrke, men i hovedsak fra samme retning. Fsj opplevde at han fikk værhaneeffekt etter å ha rullet 20-30m og at fult motsatt sideror og selv styrbart halehjul ikke kunne rette opp situasjonen. Starten ble utført med flap i posisjon 2 (nøytral) og ved verifikasjon av vindkomponent og retning fra vindpølse. Fsj trakk rolig av gass, slo av tenning og bremset opp mykt og kontrollert uten antydning til videre groundloop. Flyet stoppet 30-40m fra senterlinja og ut på gressbanen ca 75-100m fra startstedet.

Kommentarer fra SUK:
Ved sidevindsavgang anbefaler flyets manual negativ flap (posisjon 1) og fokus på at halen ikke løftes for tidlig. I den aktuelle avgangen ble det benyttet flap 2. Fsj mener å ha hatt fokus på å at halen ikke skulle løftes, men har relativt begrenset erfaring med SLG og sidevindsavganger.

SUK anser at retningslinjene i flyets manual, altså negativ flap, burde vært fulgt. Ut over dette synes piloten å ha kontrollert utskjæringen og gjort fornuftige og riktige beslutninger.

Rapport nr. 16 / 2009
Fakta:
Dato:                           14.05.2009
Type hendelse:          Unormal lav utflyging og climbrate ved utklatring med selvstart
Fly:                              ASH-26E, LN-GJA
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, 90 timer
Vær:                             3-5/8 skydekke, Vind 200 grader 5 knop,
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Før avgang med motor ble det foretatt vanlig avgangsprosedyre som med fly uten motor hvor blant annet flap ble satt i posisjon 3 (+10) og brems inn og i lås. Videre ble det foretatt ny avgangssjekk for motor med oppvarming av motor til 50 grader (Wankelmotor). I oppvarmingen ble luftbremsen åpnet for å aktivere hjulbrems som hindre flyet i å rulle. Etter varmkjøring signaliserte fsj ved tommel opp trykket luftbremsen inn. Vingemannen og medhjelper var usikker på om bremsen var låst og beveget seg inn forrand vingen i det fsj gir full gass og begynner å rulle. Vingemannen kom seg raskt unna og starten gikk. I selve avgnagen gjør flyet et lite hopp og bremsen kommer ut ved det påfølgende sammenstøte med bakken. Dette observerte av både fsj og vitne som stod i nærheten. Bremsene ble umiddelbart tatt inn og låst.  Den videre oppstigningen forløp med uvanlig dårlig climbrate. Fra bakken ble fsj bedt om å sjekke luftbremser  ved to påløpende anrop over radio. Fsj beskriver oppstigningen slik. ”Fra dette punktet og oppover var det et lite stig – sjekk av farten viste ca 120 km/h – nesen ble presset oppover med fortsatt lite stig – for meg så mye oppover at jeg ikke ønsker å presse mer oppover til tross for god fart. Så langt hadde jeg mer enn nok flyfart med turtall på 6700 til 6800. Etter at utelandingsmarkene forsvant under meg i antatt høyde 50 m + -, tok jeg en forsiktig sving tilbake og inn over flyplassen for å sikre at jeg hadde mulighet for landing. På dette tidspunktet ble det noe mer stig med da flap fortsatt i posisjon 3. På radioen fikk jeg melding fra instruktør på bakken om å fly på 90 til 100 km/h – videre at jeg måtte trekke flap til posisjon 4. Da flap var satt i posisjon 4, steg jeg mye bedre og kom raskt opp til ca 1000 m hvor motoren ble stoppet, avkjølt og lagt ned. 25min senere landet som normalt tilbake på flyplassen”

Kommentarer fra SUK:
SUK mener hendelsen viser hvor komplisert en selvstart kan oppleves for pilot med liten erfaring generelt eller med lite erfaring på SLG. I dette er det mye og lære for andre piloter under utsjekk på SLG. Den aktuelle fsj var under utsjekk på typen og hadde fløyet flyet tre starter i flyslep samt startet opp og stoppet motoren på bakken et antall ganger før den aktuelle flygningen. Piloten hadde relativt liten erfaring og ingen tidligere erfaring med flap, men var omskolet fra flyslept til motorglider på både TMG og SLG.

I starten var fsj nok veldig fokusert på sine egne arbeidsoppgaver og sjekket ikke klarsignal fra vingemann før gass ble gitt. Dette i seg selv en hendelse som kunne medført avbrutt start og skader på fly og personell. I denne fasen mener SUK det er viktig å gi seg tid, dra av gass til tomgang, låse bremsen samt se at alt er klart, gjerne via et tegn fra vingemannen før gasspådraget. SUK mener også at en hjulkloss som fjernes via en snor av vingemann kan avhjelpe fsj som flyr SLG. Dette gjelder spesielt for fly med Wankelmotor som skal varmkjøres over noe tid på bakken før take-off.

Om bremsen kom ut som en følge av at den ikke var tilstrekkelig låst eller at den ble slått ut i hoppet under selve avgangen, er for SUK vanskelig å fastslå bestemt. Begge deler kan være like sannsynlig. Det som var bra var at fsj oppdaget dette umiddelbart og låste bremsen.

Flyets manual sier at selvstart skal utføres med flap 4, men at første del av starten skal gjøres med flap 3 for piloter med liten erfaring og negativ til nøytral flap for godt øvde piloter. Fsj utførte første del av oppstigningen med flap 3 (+10) og skulle ideelt sett ha flyttet denne til 4 etter å ha oppnådd styrefart og balanserorskontroll. SUK er av den oppfatning at dette i seg selv ikke forklarer den dårlige oppstigningen i første del, men at det selvsagt har innvirkning.

Piloten beskriver videre at han fløy første del av starten på 120km/t med 6700-6800 rpm. Dette er 20-25km/t mer enn anbefalt stigehastighet som er 95km/t (blått merke), men innenfor riktig rpm-setting. SUK mener at hovedforklaringen til det dårlige stiget ligger her. Energi i motor og propell ble tatt ut i hastighet fremfor stig. Det kan nevnes at anbefalt cruisespeed er 135km/t. Fsj beskriver også at han ikke ønsket å løfte nesen mer. SUK mener her fsj opplever en annen og uvant angreps- og nesevinkle enn hva han var vant med fra annen type SLG (tyngre 2-seter uten flap). Det aktuelle flyet har godt med power og stigeevne selv med flap 3 ved riktig hastighet og rpm. Flap satt i posisjon 4 ville igjen ha hjulpet på en noe lavere angreps- og nesevinkel, noe fsj også opplevde da han over radio ble anmodet fra instruktør på bakken om å sette flap 4 og redusere hastighet til 90-100km/t.

Rapport nr. 15 / 2009
Fakta:
Dato:                          27.04.2009
Type hendelse:         Teknisk – feilmontert wire til bunnkoplingen
Fly:                             LS8, LN-GAJ
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Instruktørbevis, 2100 timer
Vær:                            NA
Antall om bord:         Ingen
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Ved daglig ettersyn oppdaget jeg at utløserwire og håndtak kunne trekkes unormalt mye til meg enn hva normalt har vært. Flyet hadde vært fløyet to starter etter totalrenovering i Polen. Ved inspeksjon av flyet fant jeg at wire til bunnkoplingen var montert feil. Wiren til bunnkoplingen var ikke ført over frem hjulinnfesting, men tok en "snarvei" som medførte ca 7-8cm kortere lengde. Dette gav utslag ved at trinsa i dørken kom tilsvarende lengre frem som igjen medførte samme slakk til håndtaket i cockpit. Funksjonen for nesekoplingen var normal tross denne slakken og ekstra lengden på wiren festet til håndtaket. Feilen ble ført som anmerkning i flyets journal og kun benyttet med nesekopling i flyslep i begrenset periode (1 uke)

Kommentarer fra SUK:
Wiren til bunnkoplingen var i dette tilfelle ført feil frem til selve kroken og ikke slik flyets tekniske manual foreskriver. Feilen ville ved lengre tids bruk kunne gitt slitasje på wiren som fører fra bunnkoplingen og frem til trinsa under sete, med påfølgende brudd og utebliende funksjon både på bunn- og nesekopling.

Som for hendelse 7/2009 viser dette hvor viktig det er at delene settes sammen og tilbake i h.h.t fabrikkens spesifikasjoner og manualer. Verkstedet i Polen er orientert om funnet.

SUK vil også oppfordre til å vær spesielt oppmerksom ved daglig ettersyn etter at et fly har vært inne til årlig ettersyn eller større overhaling. Oppdager du noe unormalt så sjekk dette nøye før avgang. SUK vil her også henvise til rapport 6/2008.

Rapport nr. 14 / 2009
Fakta:
Dato:                          11.05.2009
Type hendelse:         Hard landing
Fly:                             SF28A, LN-GAT
Sted:                           Haugesund Lufthavn
Pilot:                           Elevbevis, 33 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, Vind 330 grader 21 knop,
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Bøyd aksling på hovedhjul

Hendelse:
Eleven ble sendt solo av instruktør i greie værforhold med vind langs etter bane og vindstyrke 17 kts. Etter 2:40 i flygetid og noe turbulens var vinden økt til 21 kts da innflygingen ble påbegynt. Under selve landingen var flyet ikke skikkelig utstålet og spratt derfor opp igjen med påfølgende stall og hard landing.

Kommentarer fra SUK:
Instruktøren har kommentert at han mener eleven opplevde mer turbulens enn forventet under selve turen og at han var sliten ved selve landingen. Instruktøren mente derfor at flytiden burde vært forkortet til maks en time.

SUK støtter oppfatningen om at flygning i turbulent luft krever mer av piloten og at det således er en større fysisk og psykisk påkjenning. Med 17 knots vind, økende til 21, er SUK av den oppfatning at turbulent luft var å forvente. Uten å kjenne elevens kapasitet og lokale forhold er nok SUKs vurdering at værforholdene var i grenseland for hva som må kunne være å kalles for greie soloforhold.

Rapport nr. 13 / 2009
Fakta:
Dato:                          11.05.2009
Type hendelse:        Monteringsskade
Fly:                             LS4, LN-GIK
Sted:                           ENHN
Pilot:                           Flygebevis, 80 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, Vind 330 grader 6-7 knop, termikk
Antall om bord:         Ingen
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Mindre skader i vingerot og canopy.

Hendelse:
Fly roterte / kantret i vugge under montering av venstre vinge da vingebjelken fikk hvile i kroppen før den var ført tilstrekkelig langt nok inn. Det oppstod en mindre skade i overkant hvor vingebjelken føres inn i kroppens ikke-bærende konstruksjon pga press fra vingebjelkens overside. Det ble gjort et nytt forsøk på montering ca en halvtime senere, og da fartøysjef og hjelper hadde tatt ut den første vingen av hengeren, kantret flyet i vuggen av seg selv pga vindpåvirkning – termikkutløst vindkast. Det oppstod en skade, sprekk, ca 5-10cm, på canopy nederst på høyre side. Canopy stod oppe under begge monteringsforsøk slik at man raskt kunne sette i vingeboltene. Rotasjonsmomentet av vindkraften ble trolig fordelt både på sideror/hale, canopy, samt haleflaten som ligger langsetter kroppen nær halen når det ikke er montert opp. Det er ikke kjent for fartøysjef at det tidligere har vært et problem at vuggen har liten motstand mot rotasjon av flykroppen. Vuggen stod rett plassert ifh kroppen, og kroppen var 'level'. Vuggen er tilpasset LS6, mens flyet som brukes nå er LS4. Flyet har dog blitt montert flere ganger tidligere i samme vugge/henger uten problem.

Kommentarer fra SUK:
Den ansvarlige piloten har i sin rapport konkludert følgende: I etterkant ser fartøysjefen at han burde hatt canopy lukket helt til han faktisk trengte å sette inn vingebolter, og han burde ha funnet en måte å fastholde kroppen mot rotasjon på allerede etter første forsøk. Det skal iverksettes tiltak for å øke motstanden mot rotasjon av kroppen slik at dette ikke skjer igjen. SUK støtter denne konklusjonen.

Rapport nr. 12 / 2009
Fakta:
Dato:                          04.05.2009
Type hendelse:        Linebrudd i 400m høyde (løs line)
Fly:                             ASK-21 / Super Cup, LN-GBZ / LN-HAV
Sted:                          Kjeller Flyplass
Pilot:                          Instruktør 2100 timer
Vær:                           2-4/8 skydekke, Vind 270 grader 10 knop, termikk
Antall om bord:        2 / 1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Linebrudd i ca 400m vest av Kjeller og over bebyggelsen i Skjetten. Lina ”glapp” ut av kroken i slepeflyet ved bruk av løs line. Ingen unormal drag i lina på dette tidspunkt – konstant stram line. Etter linebruddet var konstatert og fsj i seilflyet observert at slepeflyet ikke hadde denne hengene på satte han kurs for Kjeller. På forespørsel til bakkeradioen ble det bekreftet at lina hang under seilflyet. Fsj valgte da å ta denne med tilbake over Kjeller Flyplass og droppe den innenfor flyplassområde fra ca 300m. Etter bekreftet dropp fra bakkeradio, satte fsj opp for downwind for landing bane 30 som normalt.

Ved sjekk av kroken i slepeflyet etter landing ble det konstatert at utløserwire var for stram slik at kroken ikke lukket fullstendig og i tillegg var utløserarmen i cockpit for begrenset i utslaget. Wire ble slakket justert for fullstendig lukking og åpning på flyverksted før videre sleping ble gjennomført. Ved daglig ettersyn av slepeflyet ble utløseren inspisert og testet med line

Kommentarer fra SUK:
Det aktuelle slepeflyet har vært gjennom en større oppbygging. Det var foretatt ett slep med fly noe tid i forkant før den aktuelle hendelsen. Både dette slepet og inspeksjoner i forbindelse med installasjonen og daglig den aktuelle dagen tilsa at kroken var fult operativ.
Etter justeringen gjort på flyverkstedet har Cuben gjennomført flere slep med godt resultat.

SUK vurderer at fsj i seilflyet håndterte linebruddet på en god måte. Lina falt ned og ble funnet nærmere bestemt midt på rullebanen og uten skader. Umiddelbart dropp av line over Skjetten eller Lillestrøm sentrum kunne med stor fare ha påført skade ved nedslaget. Tyngden av den løse lina gjorde at den falt ned under seilflyet og hang ned og skrått bakover i den frie flukten.

Rapport nr. 11 / 2009
Fakta:
Dato:                          25.04.2009
Type hendelse:        Buklanding
Fly:                             DG1000S, LN-GCN
Sted:                           ENOP
Pilot:                           Flygebevis, 240 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, Vind 230 grader 10 knop, termikk
Antall om bord:         1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Gelcoatskader i buken

Hendelse:
Hjulet klappet inn under utrulling, ett til to sekunder etter landing. CN har en hjulwarning som både varsler med lyd, samt rødt lys i instrumentpanelet dersom hjulet ikke er i lås. Fartøysjefen observerte rødt lys på kort finale, men uten tidligere å ha lagt merke til hjulwarningen. Han valgte på dette tidspunktet å overse det røde lyset og heller konsentrere seg om landingen.

Kommentar fra klubbens teknikker
Vi har nå sjekket lydsignalet fra hjulwarningen - og dette virket. Den kan nok imidlertid forveksles med lyder fra vario, evt FLARM. Vi gikk også over låse- og betjeningsmekanismen til understellet uten å finne noen problemer med dette. Konklusjonen til teknikker og fartøysjefen som har utredet dette sammen ble derfor at håndtaket til understellet ikke har blitt ført tilstrekkelig langt frem.

Forrige buklanding med DG1000 for 3 år siden (18/2006) hadde sannsynligvis et helt identisk hendelsesforløp.

Kommentarer fra SUK:
SUK vil anbefale at klubbens instruktører i utsjekk på DG1000 over gjentatte ganger feller ut og inn hjulet slik at pilotene får en klar oppfatning av håndtakets posisjon og bevegelse.

SUK mener at teknikeren har en god kommentar om forveksling av lyd fra elvariometer og Flarm som det kan være verdt å dvele litt ved. Med introduksjon av Flarm de siste årene har vi innført nok et instrument med akustisk signal. Under høy arbeidsbelastning kan selvsagt disse lydene forveksles og overhøres.

Fsj valgte å fokusere på en god landing da han oppdaget rødt lys (hjul inne) på kort finale. Dette mener SUK var en riktig og god beslutning.

Rapport nr. 10 / 2009
Fakta:
Dato:                          26.04.2009
Type hendelse:         Teknisk – buklanding, slitt demper og gassfjær i understell
Fly:                             LS4b, LN-GCM
Sted:                           Eggemoen
Pilot:                           Flygebevis, 60 timer
Vær:                            6-7/8 skydekke, Vind 220 grader 5-8 knop
Antall om bord:        1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:            Gelcoat skader i buken

Hendelse:
Hjulet klappet inn under landing selv om håndtaket stod ute og i lås.

Kommentar fra klubbens teknikker
Flyet og understellet ble inspisert samme kveld. Første test viste at understellet ikke gikk helt i lås selv om hjulhåndtaket stod i låst stilling. Vi la flyet på ryggen og kikket nærmere på understellet og fant at demperen ikke virket som den skulle. Det virket nesten som den holdt igjen armen slik at den ikke gikk fritt over overknekken. Prøvde så å manipulere denne, og etter hvert så ”løsnet” den og understellet gikk lettere og lettere over overknekken. I tillegg til denne demperen så er det også en gassfjær inne i kroppen. Normalt så skal denne være nok til å ”dytte” understellet over overknekken alene, men det gjorde den ikke uten hjelp av demperen i understellet, som nå heller ikke virket helt som den skulle. Både demperen og gassfjæren er bestilt fra DG og flyet vil ikke bli flydd før begge disse er byttet.

Kommentarer fra SUK:
SUK har tidligere tilrådet eiere av LS-fly med gassdemperen i understellet å inspisere denne ved årlig ettersyn (tilrådning 4/2006). Erfaringer med flytypene har tilsagt at det har vært fornuftig å bytte demperen som forebyggende tiltak hvert 5 år.

LN-GCM har også tidligere hvert inkludert i buklandingsrapporter (17/7-04 og 6/2005) hvor det har vært fokusert på kraft og bevegelse av selve hjulhåndtaket. SUK finner ingen sikre holdepunkter for å anbefale noen bevegelsesmønster ut over at håndtaket skal føres til sin posisjon ute og låst ved landing.

Rapport nr. 9 / 2009
Fakta:
Dato:                          26.02.2009
Type hendelse:         Elev avvek fra autorisert solotrening og oppgaver
Fly:                             Super Dimona, LN-GSD
Sted:                           Bømoen, Voss
Pilot:                           Elevbevis, 22 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, vindstille
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Elven var av instruktør signert ut for å fly landingsrunder og andre øvelser i nærområde. I forbindelse med turen fløy eleven betydelig lengre vekk enn avtalt og autorisert.

Kommentarer fra SUK:
SUK oppfatter hendelsen slik at eleven bevist har fløyet lengre vekk enn autorisert. Soloflyging på elevbevis foregår under definerte rammer og på gitte betingelser i et tillitsforhold mellom instruktør og elev. SUK anser dette som et adferds og holdningsproblem som umiddelbart må tas opp med eleven fra ansvarlig instruktør og seilflyskole.

Rapport nr. 8 / 2009
Fakta:
Dato:                          03.04.2009
Type hendelse:         Overskridelse av flyets begrensinger - makshastighet
Fly:                             Super Dimona, LN-GSD
Sted:                           Bømoen, Voss
Pilot:                           Flygebevis, 300 timer
Vær:                            N/A
Antall om bord:         2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Etter lang tids flyging fra kl 08.00 til 18.00 fordelt på diverse turer kom fsj for høyt inn mot Voss flyplass etter en tur til Os (Ulven)og justerte høyden ved å senke nesen på flyet. Været var helt stille og nedstigningen ble gjennomført med høy fart. Etter ytterligere justering av høyde var fartsindikator en liten stund inne på rød område ca 10. sek. Det var passasjer og co-pilot som gjorde fsj oppmerksom på dette. Fsj tok umiddelbart av farten ved å redusere gjennomsynkingen. På tidspunktet var fsj opptatt med å melde ankomst via radio, samt holdt utkikk etter fly i avgang fra Bømoen.

Kommentarer fra SUK:
Overskridelser av flyets begrensinger er alvorlig og derfor noe piloten må ha respekt for. SUK er av den oppfatning at fsj for den aktuelle flygningen var uforsvarlig og uoppmerksom med hensyn til å observere flyets hastighet. Innflyging for landing opp mot og over redline synes også å peke tilbake på dårlig planlegging. Flutter kan lett oppstå ved små overskridelser av redline ved innflyging i f.eks. turbulens. Flutter kan i sin tur ødelegge flyets konstruksjon og da med svært alvorlige konsekvenser.

Rapport nr. 7 / 2009
Fakta:
Dato:                          04.04.2009
Type hendelse:        Teknisk – blokkering av fult stikkeutslag etter landing
Fly:                             Std Cirrus, LN-GTH
Sted:                           Bømoen, Voss
Pilot:                           Instruktør, 800 timer
Vær:                            3-5/8 skydekke, Vind mindre enn 5 knop, svak turbulens og bølger
Antall om bord:        1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Flyturen var den første turen etter heloverhaling av flyet. Selve turen forløp helt etter planen. Flyet ble testet både med tanke på flyving ved høye hastigheter og stall/flikk/spinn. Intet unormalt ble oppdaget. Landingen forløp også som en normal landing skal være. Det ble benyttet hjulbrems på siste del av utrullingen etter landingen. Når fartøysjefen gikk ut av flyet oppdaget han at stikka ikke lengre kunne beveges fritt. Stikka kunne ikke beveges helt ut i fremre venstre hjørne av "firkanten". Begrensningen anses som så alvorlig at det ikke nødvendigvis hadde vært mulig å fly flyet kontrollert inn for landing med denne begrensningen. Det ble ikke foretatt noen grundige inspeksjoner av årsaken etter flyvingen. Det eneste som ble konstatert var at hjulbremseviren blir strammere når stikka butter imot den nevnte begrensningen. Det er derfor sannsynlig at denne wiren blokkerer utslaget på et eller annet vis. Disse delene av flyet ble sammenmontert lenge før hendelsen og har vært inspisert meget grundig av tre forsjellige personer før dørken på flyet ble sammenmontert som en del av siste årlige ettersyn to dager før hendelsen. Selv den dagen da dørken skulle skrus på plass var vi to personer som hver for oss gikk nøye igjennom alt som hadde med roroverføringer, stikke, ledninger etc. under dørken. Nettopp med tanke på å avdekke slike hindringer.

Kommentarer fra teknikker:
Tekniske undersøkelser i etterkant har avdekket at selve hjulet var feilmontert slik at hjulbremsemekanismen ikke ble låst tilstrekkelig fast. Denne snurret så rundt sammen med hjulet ved oppbremsing i landingen og dro med seg bremsewiren noen runder rundt akslingen. Siden hjulbremsen er på stikka på en Cirrus (like med Discus og sikkert andre S-H fly) så begrenset dette stikkeutslaget.

Kommentar fra SUK
Hendelsen ble utløst ved landing og ved aktivering av hjulbremsen. Hadde dette skjedd ved avgang hadde det vært meget ubehagelig og farlig. Ved totalrenoveringer og større arbeider på seilflyene viser dette hvor viktig det er at delene settes sammen og tilbake i h.h.t fabrikkens spesifikasjoner og manualer.

Rapport nr. 6 / 2009
Fakta:
Dato:                           13.03.2009
Type hendelse:          Steg opp over oksygengrensen uten oksygentilførsel
Fly:                              LS4, LN-GIK
Sted:                            ENOP
Pilot:                            Soloelev, elevbevis
Vær:                             8/8 skydekke, Vind 290 grader 5 knop, svak turbulens
Antall om bord:          2 / 1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Med gode avgangsforhold og svak vind langs banen og rolig slep fikk eleven fly solo. Eleven klinket i 900m og steg til 3500m (QFE) i gode bølgeforhold. Stiget bedret seg gradvis, og i "iveren" glemte eleven at høydebegrensningen er 3500m QNH og ikke 3500m QFE. Absolutt høyde på turen var 4050m. Da eleven meldte på radio at høyden 3500m QFE var nådd, fikk han beskjed fra ASL om å fly lavere samt være oppmerksom på symptomer på hypoksi. Resten av turen foregikk mellom 1500-3000m QFE. Eleven landet normalt etter 3t 40 min i lufta.

Kommentarer fra SUK:
På den aktuelle turen har eleven oversteget oksygenhøyden med ca 500m. En høyde hvor han oppholdt seg i kort tid og som et normalt og friskt menneske vil tåle med svært små og få fysiske symptomer. Men, nå er en gang ikke grensen på 3500m QNH satt helt uten grunn.

SUK vil minne om at lengre flygninger i 2500-3000-3500m høyde også vil kreve tilførsel av oksygen for å unngå gradvis sløvhet. Som mennesker reagerer vi videre ulikt på høyder i tillegg til at dagsformen også spiller inn for oksygenopptaket til blodet. Det er derfor vi skal ha stor respekt for høydeflyging med seilfly og at maksgrensen uten oksygen overholdes.

Høydeflyging med seilfly gir fantastiske opplevelser, men kan være ekstremt farlig om ikke sikkerheten kommer første rekke. SUK vil derfor på generelt grunnlag anbefale piloter å delta på kurs – Oksygenkurs hos Flymedisinsk institutt og fjellflygingskurs i regi av Svedanor som eksempel.

Rapport nr. 5 / 2009
Fakta:
Dato:                           22.03.2009
Type hendelse:         Linebrudd i 700 meters høyde (løs line)
Fly:                              L-13 Blanik / Slepefly
Sted:                            ENFG
Pilot:                            Elev og instruktør
Vær:                             8/8 skydekke, Vind 290 grader 5 knop, svak turbulens
Antall om bord:          2 / 1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Eleven trente på alle ror i slep og fikk en klassisk ABC-sleng i 700m QFE. Fartøysjefen tok over og prøvde å rette opp. Men litt for sent, slik at bruddstykket røk. Samtidig løste slepeflygeren ut lina, og vi så den datt i skogen. Fløy nærmere plassen og dro i utløserhåndtaket for å kvitte oss med eventuelle rester av bruddstykket.

Kommentarer fra SUK:
I og med at slepeflygeren valgte å droppe line i hendelsen oppfatter SUK at slepet var kommet så langt ut av normal posisjon at slengene hadde fått utviklet seg for langt. Elevene skal få øve seg, men som instruktører må vi vurdere situasjonen å gripe inn alternativt løse ut hvis sleng og slakk blir for stor.

Rapport nr. 4 / 2009
Fakta:
Dato:                           07.03.2009
Type hendelse:          Linebrudd i 450 meters høyde (linevinsj)
Fly:                              Twin Astir / Piper Pawnee, LN-GLX / LN-NTH
Sted:                            ENOP
Pilot:                            Flygebevis, 195 timer
Vær:                              8/8 skydekke, Vind 170-200 grader 15-20 knop, turbulent
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Dagen begynte med moderat sidevind, og flyene ble klargjort. Slepepiloten tok en testtur og rapporterte om rotorturbulens, men ingen spesielle problemer i avgang og landing. Etter hvert blåste det mere opp, og avgang ble utsatt. Vinden avtok igjen etter noen timer med venting, og fartøysjefen vurderte været som godt nok til å fly i. Avgang ble iverksatt. Det var turbulent i avgangen og oppover, og i ca 150 meters høyde fikk slepet slakk line med påfølgende rykk. Lina holdt, og slepet fortsatte. I 300 meters høyde roet turbulensen seg, men i 450 meter fikk slepet slakk line igjen. Denne gangen røyk lina, i enden til slepeflyet. Lina la seg heldigvis under seilflyet. Fartøysjefen vurderte å slippe lina med en gang, men fant det best å heller komme inn høyt på finale og slippe lina på siden av rullebanen, for å unngå å skade hus/personer. Avtalte på radio med slepeflyet om å lande først, pga forholdene og høyden.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen føyer seg inn i en rekke av linebrudd. SUK har via Teknisk komite bestilt en test fra SINTEF av linesystemene (tau og knuter) som vi benytter ved linevinsjer. I dette tilfelle ble det benyttet LABRO-line som skal ha sitt svakeste punkt, bruddstykke 500kg,  i seilflyenden. Enkletknuten i slepeflyet skal ryke på 750kg.

Lina var etter en tids bruk slitt og ble byttet ut etter hendelsen.

Piloten valgte i denne hendelsen å droppe lina fra en høy finale og noe på siden av banen. Dette gav han noe mer utfordring i landingen, som i tillegg var sterkt påvirket av de turbulente forholdene, enn hva SUK vil anbefale. Før landing skal vi om mulig kvitte oss med lineresten. Ved god høyde og ellers gode marginer droppes lineresten i en ”sikker sone” hvor den ikke påfører skade der den faller ned. I kritiske situasjoner – typisk lavt linebrudd kort tid etter start – kvitter vi oss med lineresten raskt og nærmest umiddelbart. Betraktninger, gjerne økonomisk styrte, om at vi må finne igjen lineresten og bruddstykker etc. har lavere prioritet enn å redde piloter og fly.

Rapport nr. 3 / 2009
Fakta:
Dato:                           21.02.2009
Type hendelse:         Linebrudd ved start med slakk line (linevinsj)
Fly:                             Twin Astir / Piper Pawnee, LN-GLX / LN-NTH
Sted:                           ENOP
Pilot:                           Instruktør og elevbevis,
Vær:                            3-5/8 skydekke, Vind 70 grader 0-5 knop
Antall om bord:         2 / 1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Lina ble dratt delvis ut av vingemann, og koblet i seilflyet, og slepeflyet takset fram til (tilsynelatende) stram line på linevinsjen. Klarsignal ble gitt fra seilflyet, deretter fra vingemann, og slepeflyet akselererte uten påfølgende akslerasjon i seilflyet

Verken eleven eller instruktøren oppfattet situasjonen og rakk å dra i utløserhåndtaket. Lina røyk i slepeflyenden.

Kommentarer fra instruktøren:
Seilflyinstruktøren har gitt følgende kommentar til hendelsen:

- Det var ingen unormal posisjon på slepeflyet i forhold til seilflyet slik jeg oppfattet situasjonen fra baksetet, så det kan ikke ha vært mye line igjen på trommelen.

- Slepeflyger fortalte senere på dagen at han brukte ørepropper under headset. Om dette var tilfelle i den aktuelle starten vet jeg ikke med sikkerhet, men det kan være han ikke har hørt "klunket" fra egget på lina som når endestopp på linevinsjen. Dette er dog ren spekulasjon.

- Det er i mine øyne svært uheldig at det er to forskjellige rådende praksiser mhp klargjøring med linevinsj pr nå:

Alt 1: Noen drar lina helt ut slik at vingemann kjenner at linevinsj er i endestopp, og at lina er helt ute.

Alt 2: Andre drar ut nok line til å koble i, og lar slepeflyet takse ut lina.

- Vingemannen har nok ikke fått god nok opplæring på å vinke avgårde, alternativt ikke fulgt godt nok med.

- Lina ble knytt på nytt i begge ender etter hendelsen.

Kommentarer fra SUK:
Fra tid til annen oppstår det at linetauet på vinsjen ”kiler” seg i uttrekket. Når dette skjer ved i hva som omfattes som normal avstand mellom slepefly og seilfly er det vanskelig å oppdage for alle involverte – her seilflyger, slepeflyger og vingemann. Dette kan være en mulig forklaring ut over hva seilflyinstruktøren selv har kommentert.

Tilrådning fra SUK
Vedrørende klargjøring av line med linevinsj er SUKs tilrådning at slepeflyger takser ut lina. Argumenter for dette er:

1. Med alt 2 er det alltid slepepiloten som har kontroll på uttrekk av lina. Slepepiloten har vært sjekket ut på dette og har mest erfaring av alle med dette.

2. Med alt 2 så dras slepelina minimalt langs bakken. Den trekker da til seg mindre fuktighet og sand/rusk. Noe som reduserer slitasjen på både slepelina og alt annet utstyr som har med slepelina å gjøre. Ikke minst giljotinen.

3. Med alt 2 så er sjansen for knute på lina mere eller mindre borte. Risiko for knute på lina betyr risiko for å lande med lang slepeline hengende bak slepeflyet i tillegg til at knuten reduseres linas bruddstyrke og at den er nærmest umulig å knytte opp etter slepet. Det siste vil kunne kreve linebytte og i bestefall omknyting av hele lina.

Rapport nr. 2 / 2009
Fakta:
Dato:                           25.01.2009
Type hendelse:         Motor starter ikke i luften
Fly:                             SF-28A, LN-GAT
Sted:                           Moksheim ved Haugesund
Pilot:                           Elevbevis, 15 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, Vind 140 grader 10 knop, svak turbulens
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Etter å ha fløyet som seilfly i 5 min, skulle eleven starte motoren igjen. Den ville da ikke starte og piloten måtte foreta en utelanding. Landingen ble gjennomført på et jorde som er forhåndsdefinert som utelandingsplass for dette området. Landingen foregikk normalt og uten skader på fly og personell.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen viser betydningen av å fly motorglider med tanke for at motoren enten stopper eller ikke vil starte.

SUK vil berømme eleven for å ha avbrutt forsøket på å starte motoren og fokusere på en god utelanding med godt resultat.

Rapport nr. 1 / 2009
Fakta:
Dato:                           25.01.2009
Type hendelse:         Linebrudd ved start med slakk line
Fly:                             SF-34 / Piper Cub, LN-GCE / LN-KCM
Sted:                           Vaksinen, Ulven
Pilot:                           Elev og instruktør, nyutdannet slepeflyger
Vær:                            0-2/8 skydekke, vind fra SE mindre enn 5 knop, svak turbulens
Antall om bord:          2 / 1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen, bruddstykket røk (løs line)

Hendelse:
Seilfly og slepefly ble linet opp for slep i baneenden. Elev for skolesjekk med instruktør i seilflyet og en relativt nyutdannet slepeflyger i Cuben. I forberedelsen melder et besøkende fly seg inn for landing, men får beskjed om å holde til slepet er gått. Bemanningen tillot kun signalmann i seilflyets vinge og linen skulle strammes opp og bekreftes via radio etter avtale. Normal avgansgsjekk blir utført og line koplet. Eleven i GCE kontakter KCM og sa han var klar for avgang. Slepeflyger tolker dette som at lina er stram og gir fullt motorpådrag, men i realiteten på slakk line. Ingen av de involverte oppdager i tide hva som skjer før lina strammes og bruddstykket ryker. Starten avbrytes og debriefes med samtlige involverte.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen er et bevis på hvordan økt stress på grunn av innkommende fly, avvik fra standard prosedyre og relativt liten erfaring på involverte piloter (elev og slepeflyger) kan medføre missforståelser. Faste prosedyrer og sjekklister er ment å skulle følges samt avhjelpe pilotene fra å gjøre feil også under stress.