Rapport nr. 25 / 2010
Fakta:
Dato:                          23.10.2010
Type hendelse:         Flyging med snø og is på vingene
Fly:                             Twin Astir, LN-GLX
Sted:                           ENOP
Pilot:                           Instruktør og elev
Vær:                            6-7/8 skydekke, 0-5 knop 250 grader, snøbyger
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Hendelsen inntraff under skoling på Oppdal Flyplass. Denne dagen startet med temperatur like under 0. Rett før flygingen hadde det vært en kortvarig snøbyge. Etter bygen steg temperaturen til litt over 0, og en del snø smeltet slik at det var noe smeltevann på bakken. Før flyging la fartøysjef merke til litt snø på vingen fra bygen som nettopp hadde passert. Litt av snøen på vingeforkanten ble børstet av. Da den forsvant lett antok fartøysjefen at resten ville blåses bort av propellervinden ved oppstilling bak slepeflyet. Eleven var ansvarlig for avgangssjekk. Ingen bemerket noe spesielt med snø på vingen under sjekken. Det ble gjennomført et kort slep til 400 m for å trene landingsrunde. Etter utløsing SV av flyplassen ble de observert synk omkring 2 m/s. Fartøysjefen ba da eleven om å begynne landingsrunden straks. Ved flyging på downwind ble det observert unormalt stort synk, det ble observert at vingene hadde et tydelig lag av snøkorn på oversiden fra ca 20% vingekorde til bakkant. Fartøysjefen som var instruktør overtok flygingen og foretok en meget sterkt avkortet landingsrunde med høyde like under 100 m ved inngang til baselegg. Landingen ble foretatt uten bruk av brems med setting på normalt merke. Etter landing ble vingene inspisert, det ble da konstatert at snøkornene var frosset fast til vingeoverflaten.. Det var ikke et sammenhengende snølag, men snøkorn i størrelse 1-3 mm fordelt over hele vingeflaten fra ca 20% korde til bakkant.

Kommentarer fra SUK:
Enkelt profiler og deres aerodynamiske egenskaper påvirkes betydelig av urenheter i profilen, noe som kan utgjøres av ”bugs”, regn og is/snø. Mange er kjent med at vingeprofilene vi finner på LS3, Mosquito og Pik20 er veldig kritiske med tanke slike urenheter. Moderne profiler er gjennomgående mindre kritiske til det samme. Profilen og vingene til Twin Astir er av den typen som gir betraktelig dårlige flyegenskaper ved profilpåvirkninger av denne art. Det samme gjelder for DG500, mens ASK-21 i praksis har vist seg mindre kritisk.

Avsetninger på vingen tilsvarende bugs, vann, snø og is vil endre luftstrømmen og flytte omslagspunktet for turbulent strømning. Dette vil i sin tur ha påvirkning på motstand, oppdrift og ståleegenskaper. I rolig luft vil en derfor kunne oppleve synk på 2-3m/s slik det beskrives i den aktuelle hendelsen, men endring av stålehastigheten er også en vesentlig faktor å merke seg.

I grenselagets, som avhengig av profilen kan være fra 0,1 til 4 mm tykt (ref Svæveflyverhåndboken) er luftens bevegelse mindre og tilnærmet 0 ved overflaten. Derfor er det ingen god ide å la vind og propellstrømmen blåse profilen rein. I rapporten fremkommer det i tillegg at temperaturen var +-0 grader med snøbyger og påfølgende smelting. Det advares spesielt mot underkjøling og ising i dette temperatursjiktet.

Fsj har i sin rapport konkludert med at grundig rengjøring av vingen før avgang ville ha forhindret hendelsen. Dette støttes fult ut av SUK som i en generell anbefaling derfor vil anbefale dette for alle operativ seilflyvirksomhet.

Rapport nr. 24 / 2010
Fakta:
Dato:                          01.10.2010
Type hendelse:        Prosedyreavvik ved sleping av utelandsk fly og fartøysjef
Fly:                             Duo Discus T LN-GAO, Samburo (TMG) D-KMUD
Sted:                          ENKL
Pilot:                          AO: instruktør + elev, DU: fabrikkens pilot
Vær:                           8/8 skydekke 300m QFE, sluddbyger, 5 knop 270 grader
Antall om bord:        2 + 1
Personskader:          Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
I forbindelse med demovisning av Samburo skulle et seilflyslep gjennomføres fra Klanten Flyplass. Fsj i Samburoen var fabrikkens egen, mens det i seilflyet var norske piloter.
Ved avgangen var det svakt medvindstrekk og lett yr. Avgangen ble marginal og med lite energi da slepeflyger i Samburoen tok av på 90km/t og gikk umiddelbart i stigemodus med påfølgende kursendringer lavere enn 50m. Etter klink svingte begge flyene til venstre. Samburoen satte så opp for linedropp 29 og landing 11. Ved innflyging til linedropp ble det fløyet over oppstilt seilfly i baneende 29. Flyplassen på Klanten (ENKL) ligger 830 moh og er 1100m lang, hvorav ca 600m er grusdekke og et stykke i hver ende med gress. Høydeforskjelle gjør at avgang fra 29 skjer i nederoverbakke.

Kommentarer fra SUK:
SUK ønsker å fokusere på 2 elementer i sin kommentar til denne hendelsen:

1) Utenlanske piloter:
I dette tilfelle var det fabrikantens godt kvalifiserte pilot som fløy Samburoen, men ikke spesielt brifet på norske prosedyrer. SUK mener avgangen og oppstigningen var særdeles marginal og fsj avvek fra prosedyrer både ved klikk og linedropp.
Fsj opplyste at han var svært erfaren med både flytypen og seilflyslep. Enkelte prosedyrer, slik som hvilken vei det svinges ved linedropp, har ulike nasjonale variasjoner som i sin tur da kan forklare denne delen av hendelsen.

2) Marginale operasjoner:
Den aktuelle flygingen var en demoslep av en ny type og kategori slepefly. Den aktuelle trekkraften i slepeflyet, tyngden på slepeobjektet og lengden på banen var godt innenfor det anbefalte og godkjente. På den andre siden var det negative faktorer i den betydelige høyden over havet (830m), svak medvind og yr i luften. Vindens retning og styrke var slik at det ble vurdert mer betydningsfullt med avgang i nedoverbakke enn med motvind. Selv med marginale forhold ville avgangen og oppstigningen kunne vært gjort sikrere ved å bygge opp hastighet før stigning. En tung Duo Discus vil gjerne ha 110-120km i slep for å opprettholde manøvreringsevne. Videre er ideen om å teste tyngste mulige oppsetning, her en nærmest maks lastet Duo Discus, gjenstand for en dårlig sikkerhetsvurdering. Et lettere/mindre fly alternativt redusert last (en person) ville i etterpåklokskapens lys blitt vurdert langt sikrere og med mulighet for å øke belastningen i påfølgende slep.

Rapport nr. 23 / 2010
Fakta:
Dato:                          26.09.2010
Type hendelse:        Brudd i fremre hoodfeste (teknisk)
Fly:                             Duo Discus XLT, LN-GXT
Sted:                           ENUL
Pilot:                           Instruktør
Vær:                            0-2/8 Cu, termikk, middels turbulens
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Defekt hengsle

Hendelse:
Ved åpning av hood etter landing sviktet fremre hengsel slik at hooden falt delvis av. Hengselet var OK før vi tok av. På finaleglidning fløy vi igjennom turbulens i termikk med stor fart (ca 200km/t). Mulig hengselet knakk/ble svekket da.

Kommentarer fra SUK:
Klubben har en oppfatning om at årsaken til hendelsen antas å være dårlig eller underdimensjonert hengsle. Det vises til at bakre hendelse er i metall og fremstår mer solid. Flyet har også vært inne til garantiutbedringer av hengslene vinteren 2010.

Årsaken til at frem hengsle er mindre solid skyldes en konstruksjonsdetalj der fremre hoodfeste skal ryke ved en nødløsning av hooden. Det er gjort konstruksjonsendringer fra Duo Discus til Duo Discus XL på blant annet dette området. Per i dag finnes denne tekniske løsningen kun på dette flyet i Norge. Svakheten er meddelt fabrikken via den norske agenten og flyet har nå i høst vært til en gjennomgang på fabrikken. De har blant annet reparert hengsle og bedt om mer forsiktig bruk og oppfølging i klubben. Etter deres utsagn er ikke hengslet et generelt problem for andre eiere.

På generelt grunnlag vil SUK tilføre at flyet som går i klubbdrift nok utsettes for større slitasje og bruk, og at detaljer som hengsler m.m er mer utsatt i så henseende. Dette er viktig å ha et øye for ved daglig inspeksjon og teknisk oppfølging. En hood som går i bakken og knuses er definitivt kostbar å erstatte.

Rapport nr. 22 / 2010
Fakta:
Dato:                          04.09.2010
Type hendelse:         Hard landing
Fly:                             LS4, LN-GIK
Sted:                           ENOP
Pilot:                           Flygebevis
Vær:                            0-2/8 Cu, termikk, 3 knop 250 grader
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Hjul klappet inn i det flyet tok bakken for landing. Flyet skled noen meter på buken før det stoppet. Flyet fikk skader i buken. Sannsynelig årsak er at hjulet ble slått ut før landing, men ikke helt i låst stilling.

Kommentarer fra SUK:
Buklandinger med LS 4 begynner nå å bli en gjenganger i de siste års rapporter. Både GIK og GCM har vært involvert i disse. I de fleste rapportene antyder piloten at håndtaket muligens ikke er ført tilstrekkelig i lås. Operasjonen med å føre hjulet ut og i lås på LS4 er enkel. I utsjekk og opplæring oppfordres derfor klubber og instruktører til vedlegge og understreke mer i detalj hvordan hjulet og håndtaket opereres.

I hendelse 12/2010 kom det frem nye tekniske opplysninger som kunne forklare at hjulet slo inn til tross for at det tilsynelatende var helt utfelt. Tidligere har også gassdemperen i understellesmekanismen vært gjenstand for fokus og anbefalt byttet ca hvert 5 år. Oppfordringen til klubbens teknikere blir eventuelt å følge opp dette.

Rapport nr. 21 / 2010
Fakta:
Dato:                           22.08.2010
Type hendelse:          Hard landing
Fly:                              ASK-21, LN-GBZ
Sted:                           ENSM
Pilot:                           Flygebevis
Vær:                            0-2/8 Cu, termikk og svake vinder
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Flyet fikk en hard landing på nese- og hovedhjul med påfølgende "groundloop".

Kommentarer fra SUK:
SUK har mottatt en svært kortfattet rapport fra operatør uten noen videre fakta.
SUK er gjort kjent med at fsj og ASL vurderte landingen som hard, men på ingen måte så hard at videre undersøkelser av flyet måtte gjøres. Flyet ble derfor signert ut uten anmerkninger.

Ut fra vitneobservasjoner valgte operatør å tilkalle seilflytekniker for gjennomgang av flyet – sjekk etter hard landing – før flyet på nytt ble tatt i bruk. Ingen skader ble funnet i denne sjekken.

SUK ønsker å understreke at hard landing med påfølgende groundloop er av en slik karakter og avvik fra standard operasjon at rapport fra fartøysjef skal skrives og sendes SUK innen 48 timer.

Rapport nr. 20 / 2010
Fakta:
Dato:                           07.07.2010
Type hendelse:         Landing over oppstilt slep med små marginer
Fly:                             DR400, LS4, Mikrofly
Sted:                           ENHS
Pilot:                           NA
Vær:                            NA
Antall om bord:        NA
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
LN-GCM og LN-DFK står i baneenden 10 og klargjør slep. Det 2-3 personer rundt flyene for å ta av dolly og klargjøre lina. LN-YWO melder seg samtidig inn på landingsrunde. LN-YWO melder etterhvert base og finale. Fartøysjef i LN-DFK kontakter LN-YWO på radio og sier i fra at vi klargjør for slep. LN-YWO kvitterer mottatt uten å spesifisere nærmere sine intensjoner. LN-YWO fortsetter finalen, flyr rett over flyene i baneenden og setter flyet ned på 10 relativt kort foran LN-DFK. Passeringen oppfattes som unødvendig lav og nære og det blir umiddelbart tatt opp med vedkommende pilot i mikroflyet. Fartøysjefen i LN-YWO forteller rett etter landing at han oppfattet prosedyren som var utført som greit. Det viser seg at mikroflygere ved en eller flere anledninger tidligere har fått lov til / blitt bedt om å lande over ventende seilfly av seilflygere

Kommentarer fra SUK:
I utgangspunktet definerer lufttrafikkreglene at fly på bakken har vikeplikt for landene fly. I så måte har mikroflyet retten på sin side i den aktuelle hendelsen. På mindre flyplasser handler det selvsagt om å kunne finne en effektiv gjennomføring av aktivitetene i samspill med hverandre. Landing over andre skal ikke forekomme og bør kun gjøres i nødsfall og ikke som fast rutine. Det var her derfor to mulige alternativer 1) Mikroflyet holder i luften og slepet går 2) Slepet avbrytes og trekkes og gir plass for landene mikrofly.

I etterkant av hendelsen har flyplassjefen (som også var fartøysjef i LN-DFK) tatt kontakt med flygesjef (motor) og operativ leder (mikro) for å sikre at prosedyrene om aldri å lande over ventede flyr blir tydeliggjort og kommunisert til klubbens piloter. Skolesjef (seil) har også sendt ut informasjon til alle seilflyinstruktører for å sikre at ingen "gir tillatelse" til andre fly å lande over seilfly/slepefly i baneenden.

Rapport nr. 19 / 2010
Fakta:
Dato:                          05.07.2010
Type hendelse:         Linebrudd
Fly:                             ASK-21 LN-GBZ og Piper Pawnee LN-NTH
Sted:                           ENSM
Pilot:                           IK1 + instruktørkandidat, PPL/A
Vær:                            Vind 10-15knop 200-270 grader, 3-5/8 skydekke
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Under skoling på I-kurs røk linen i rett over 100 meters høyde, på avgang bane 15. Vinden var variabel fra sør-vest til vest, 10-15kts. Det var en del ekstra turbulens langs trelinjen i baneenden 33. Under avgangen fløy instruktørkandidaten med høyderor, og I-kurs instruktøren (undertegnede) med side og balanseror. Etter avgang opplevde vi i flyet en god del turbulens, og pga delte ror ble det noe urolig plassering bak slepeflyet. Det var en del variasjon både vertikalt og horisontalt bak slepeflyet, men uten at det ble noen spesielle rykk i lina. Rett over 100 meter steg seilflyet litt for høyt ifht slepeflyet og korrigeringen ble litt voldsom og det ble en slakk i lina. Det ble ikke gjort noen spesielle korreksjoner for å hindre rykket da instruktøren (undertegnede) vurderte slakken til ikke å være stor nok til at det skulle være noen fare for linebrudd, dette ut fra tidligere erfaring med slakke liner og rykk. Overraskelsen var derfor relativt stor i det lina forsvant etter et lite nøkk. Under avgangen hadde slepet sklidd en del mot øst så den meste logiske svingretningen tilbake ville ha vært høyresving inn i vinden tilbake til plassen. Dog hadde seilflyet fått en liten krengning til venstre, og vurderingen var derfor å bruke denne krengningen for å fortsette en sving til venstre tilbake til plassen, men dersom det midt i svingen oppdages at høyde/energi er for lav til å gå tilbake til plassen, kunne jordene sør-øst for plassen brukes som alternativ. Nesa ble hodt godt ned gjennom svingen, eventuelle linerester ble droppet i baneenden, og medvindslandingen gikk helt fint. Etter landing ble bruddstykket hentet og inspisert. Ved et linebrudd ville man forvente å finne rester av knuten inne i bruddstykket, men dette var helt tomt. Etter åpning ble det også konkludert med at det hvite bruddstykket var helt uskadd og viste ingen tegn til overbelastning. Linen ble inspisert og det ble ikke funnet noen klasiske tegn på denne på et belastningsbrudd. Enden på linen ble av de som inspiserte denne beskrevet som veldig oppfliset. Gjenværende line ble også inspisert i sin helhet, og det ble funnet slitasje punkter også andre steder på linen, og det ble til derfor bestemt at hele linen skulle byttes.

Kommentarer fra SUK:
Slepefly LN-NTH er satt opp med komplett TOST linevinsj. Systemet har tre bruddanvisninger innebygget ved knute i egget (slepeflyet) og knute + ordinært bruddstykke i seilflyenden.

Tekniske undersøkelser har vist at knuten i seilflyenden løste seg opp som en følge av at tampen på tauet ikke var brent. Denne flistret seg derfor opp inntil knuten da gikk opp ved lav belastning. Den aktuelle knuten ble knytt om 2 dager tidligere pga et slitasjepunkt ca 1 meter inn på lina. Det er også bekreftet at linetampen ikke ble brent. SUK vil også bemerke at VHB/S eller TOST sin veiledning spesifikt beskriver at dette skal gjøres. I etterpåklokskapen lys er det selvsagt åpenbare fordeler ved brenning.

Bilde: Eksempel på ikke brent line og hvor oppflisingen av enden kommer klart frem.

Rapport nr. 18 / 2010
Fakta:
Dato:                           21.06.2010
Type hendelse:           Brudd i sikkerhetswire for hooden (teknisk)
Fly:                             Twin Astir, LN-GLZ
Sted:                           ENSM
Pilot:                          Instruktør + elev
Vær:                           NA
Antall om bord:         2
Personskader:            Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Wire for å holde fremre hood røyk når elev satte seg i forsetet. Den aktuelle sikringen besto av en tynn stålwire med plasthylse utenpå. Det var umulig å se svekking av wire igjennom plasthylse. Ingen øvrige skader på seilfly.

Kommentarer fra SUK:
Slitasjeskader tilsvarende den aktuelle hendelsen skal i utgangspunktet kunne observeres og byttes når dette oppdages – wiren har i utgangspunktet ingen definert levetid. I dette tilfelle røk altså wiren i den innkapslede og beskyttede delen og ikke i selve festet. Normalt vil ikke det skje om den ikke er skadet – dvs klemt eller knekt. Gjentatte åpninger av hodden vil selvsagt bøye og strekke lenken og kunne svekke den over tid. Forebyggende utskiftninger av komponenter kan være å foretrekke i det lange løp. En knust hood ville i dette tilfelle ha satt flyet på bakken over en lengre perioden.

Rapport nr. 17 / 2010
Fakta:
Dato:                           26.06.2010
Type hendelse:         Hard landing
Fly:                             ASK-21 Mi, LN-GMI
Sted:                           ENJB
Pilot:                           IK-4, 122 timer + introelev
Vær:                            0-2/8 Cu, termikk, variabel vind, middels turbulens
Antall om bord:         2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Deformasjoner og sprekker ved hovedhjulsinnfestning

Hendelse:
Lokal tur med intro – passasjer. Etter en fin tur med noe turbulent luft og brukbart med termikk ble det lagt opp til en normal landingsrunde med høyre medvindslegg for bane 36. Turen var på forhånd planlagt til ca 30 min da det også var lagt opp til påfølgende elevflyging. Vinden var i ferd med å snu fra NV til S-SØ så det ble en liten medvindskomponent i landingen. Etablerte en normal landingsrunde og hadde god høyde på merket, (ca 230m), men på base kom jeg inn i indikert synk på inntil 4m/s. Landingsrunde ble kortet inn noe og høyde var tilstrekkelig til å holde en planlagt landingshastighet på ca 120km. Denne hastigheten for å ha litt å gå med tanke på risiko for ytterligere synk på finale. Like før utflating sank flyet raskt igjennom og det ble en hjullanding hvor flyet spratt opp igjen. Jeg kjørte stikka fram, men det var ikke nok hastighet og høyde for å få flyet til å fly igjen så det ramlet rett ned på hovedhjulet, og det var denne andre landingen som forårsaket skaden. Pratet igjennom landingen med intro-passasjer og han oppfattet heldigvis ikke landingen som dramatisk og vi forsikret oss om at han ikke hadde vondt noen steder. Det ble påvist deformasjon og krakeleringer på begge sider i kroppen over hovedhjulet.

Kommentarer fra SUK:
I tillegg til overnevnte rapport har SUK blitt forelagt utskrift fra vindmåler, bilder og det har vært gjennomført intervju med pilot og vitne.

Data fra vindmåler bekrefter at i tidsrommet for landingen dreier vinden betydelig både i retning og styrke. Riktignok begynner denne dreiningen allerede ved take-off, noe fsj også observerte ved en noe lengre avgangsdistanse. I landingen er det derfor en medvindskomponent av betydning.

I flight manual er innflygingshastigheten for ASK-21 og ASK-21Mi den samme – 90 km/t. SUK finner dette bemerkelseverdig og har tatt problemstillingen opp på nordisk nivå hvor det er enighet om følgende; Mi-ens høye vekt og derav høyere flatebelastning burde gitt en betydelig høyere anbefalt landingshastighet. Operatøren benytter 110 km/t som normal innflygingshastighet i rolig vær og har således innarbeidet en sikkerhetsmargin på nivå med hva S/NLF har anbefalt for tosetere av typen ASK-21, og Twin Astir som har hatt flere landingsskader knyttet til lav energi i landingen. Fsj antyder at han har fløyet inn på 120km/t og således lagt ennå mer marginer til.

SUK har ikke funnet andre årsaksforklaringer til hendelsen enn hva vind og hastighetselementet over antyder. Vår anbefaling blir derfor å være spesielt overvåken for hastighetselementet for ASK-21Mi ved landing grunnet høy flatebelastning og derav høyere stålehastighet.

Rapport nr. 16 / 2010
Fakta:
Dato:                           21.06.2010
Type hendelse:         Effekttap på turbo (teknisk)
Fly:                             Duo Discus XLT, LN-GXT
Sted:                           ENSM
Pilot:                           IK-2 580 timer + elev
Vær:                            0-2/8 Cu, termikk og svake vinder
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Under konkurranseflyging i NM Sportsklasse ble turbo testet etter avgang og fungerte normalt. I løpet av konkurransen kom vi lavt inn i et større område uten stig over Hamar. I 6-700 m over et egnet utelandingsjorde bestemte vi oss for å starte turbo. Turbo startet uten problemer i 600 m høyde og vi satte umiddelbart kursen for Starmoen. Etter kort tid ble vi oppmerksom på at vi sank med 2-3 m/s. Dette fortsatte over lengre tid og vi antok at vi var i et synkområde. Variometer og hastighet ble kontrollert. Vario var riktig innstilt og hastighet ble holdt mellom 90 og 100 km/t. Synket fortsatte og vi sank til 400 m. Nytt utelandingsjorde ble funnet, men vi fant tilfeldigvis en trang boble og med motor i gang klarte vi å øke høyden til 7-800m. På nytt ble kursen satt mot Starmoen, og på nytt sank vi. For i det hele tatt å rekke frem til Starmoen måtte vi slå av turbo. Flyet fortsatte nå med normalt glidetall og fungerte normalt. Ny termikk ble funnet og vi landet normalt på Starmoen. Under inspeksjon av fly etter landing ble det funnet olje på haleflaten og ved inspeksjon av turbo ble det oppdaget at en av tennplugghettene var løsnet og en del av tennpluggen manglet. Begge tennpluggene så normal ut under daglig inspeksjon (DI). Under første test etter avgang virket turbo normalt, og ga normalt stig (1-2 m/s).

Kommentarer fra SUK:
Nok en gang snakker vi om vibrasjonskader på NGK-plugger. Se også hendelse 35/2009. Problemstillingen har vært kjent i mikroflymiljøet i mange år. I dag er det mulig å kjøpe NGK-plukker med fast kontaktdel som er å anbefale for motorer med mye vibrasjon. Under DI skal man kjenne på kabler, plugger og plugghetter og kjenne at ikke noe er løst eller slarkete. Er noe løst eller slarkete må det repareres eller skiftes ut. I dette tilfelle oppfatter SUK at turboen mest sannsynlig har gått på en sylinder. Lyden og vibrasjonen vil da være tilnærmet som normalt og kunne oppfattes som i ordinær gange.
Olje og bensinblandingen som ikke forbrennes i prosessen kastes ut og avsettes på flyet.

SUK vil ellers berømme pilotene for at operasjonen tok høyde for at turboen ikke startet og at det var landbare forhold både ved oppstart og oppstigning.

Rapport nr. 15 / 2010
Fakta:
Dato:                          14.06.2010
Type hendelse:         Utelandingshavari
Fly:                             DG-300, OY-XYD
Sted:                           Øst av Braskereidsfoss
Pilot:                           Dansk seilflysertifikat, 97 timer
Vær:                            Ca 5/8 Cu, 1800m, vind 5-10 knop fra N-NV
Antall om bord:        1
Personskader:           Fsj ble lett forslått i sammenstøtet
Skader på fly:            Betydelige i både vinger og kropp (totalskadet)

Hendelse:

Fsj var deltaker på Svedanor strekkleir og skulle fly oppgaven Starmoen-Øksna-Gjesås-Starmoen. På vei nordover fra siste vendepunkt ankommer hun i ca 1000m høyde øst av Braskereidsfoss og velger å bli i området for å søke termikk. Dette også som en følge av at forholden ser dårligere ut på veien hjem og at det i området var landbart. Fra 900-800m plukker fsj ut et A og B jorde for mulig utelanding. I en høyde på 5-600m vurderer fsj det slik at landing på jorda A vil bli i kraftig motbakke og forkaster dette alternativet. Fokus flyttes til jorde B, men i denne fasen mister hun dette jordet avsyne og må velge et nytt (alternativ C). Fsj vurdere at det kan landes diagonalt på dette jordet fritt for hindringer som skog og ledninger i innflygingen. Fsj beslutter seg for å lande på dette jordet og går på downvind, men ligger litt for tett på og høyt. På finalen oppdager fsj at det er et steingjerde på jordet som ikke var oppdaget tidligere, som hindret planlagt landing og settingspunkt for en landing uten betydelige skader. Jordet er nå så kort at overflyging av gjerdet gir for liten landingsdistanse på den andre siden hvor det var elektriske ledninger og hus i enden. Ut fra disse observasjoner og vurderinger velger fsj å svinge ca 90 grader til høyre til et nytt jorde (alternativ D). Det observeres at høye vekster på jordet med enkelte områder hvor dette har lagt seg. I landingen høres et høyt brak, fsj blir kastet fremover i seletøyet slår hodet i hooden og kan ellers ikke redegjøre for flyets videre ferd inntil det stoppet. Da alt stoppet hadde flyenesen dreid 90 grader til høyre for innflygingsretningen. Det aktuelle jordet lå også ca 1-1,5m høyere en alternativ C med en markant overgang. Vekstene på jordet var ca 80-90cmm høye og det ble observert tydelige spor etter høyre vinge i jorda. I rapporten skriver videre fsj ”I min hele min ned flyvning fra da 8-900 m har jeg "støttede" mig til min højde måler, men jeg havde ikke taget højde for at det tærræn/jord som jeg befandt mig over, var højere end der hvor jeg startede, og satte min højdemåler på 0 m som udgangs punkt fra Starmoen

Kommentar fra SUK:
Etter SUK vurdering har vi her et eksempel på et klassisk utelandingshavari som med fordel kan benyttes som eksempel i strekkflygingsopplæring.

Fsj var dansk og deltaker på Svadanor strekkflygingskurs og hadde året før deltatt på et tilsvarende kurs i Danmark. Totalt hadde fsj utelandet 4 ganger og hadde litt men begrenset strekkflygingserfaring fra Danmark. Fsj hadde ingen erfaring fra flyging i Norge eller fra Starmoen og havariet skjedde på den første starten på den første dagen av kurset, men etter å ha fått utelandingsteori og områdeanalyse i detalj fra kursledelsen samme morgen.

Som uerfaren flyger i nytt terreng mener SUK det kunne vært av betydning at piloten hadde fløyet en plassutsjekk før sin første strekkflyging.

SUK har også vurdert oppgaven og været opp mot erfaringsnivået til piloten. Den aktuelle strekkoppgaven var lagt over det terrenget som ansees å være best utelandingsbart med Starmoen som utgangspunkt. Tatt i betraktning at det var gjennomført utelandingsteori og gitt en områdeanalyse både av utelandingsmuligheter og oppdriftsalternativer, vurdere SUK at piloten hadde blitt gode rammeforutsetninger for strekkflyging på sitt nivå. Relativt god stig god skyhøyde og svake vinder underbygger også dette.

Piloten ankommer til et landbart område i 1000m og velger seg ut to alternativer for utelanding. Dette er som tatt fra læreboka og utført som anbefalt.

Når det gjelder vurderingen i at alternativ A var for bratt, må det nok her vektlegges at piloten er dansk og ikke spesielt vant med denne type vurderinger fra sin erfaringer i Danmarks flate topografi. I dette området er generelt jorde flate, men enekelte svakt skrånende mot nord langs ytterkantene mot skogesområdene. Med svake vinder fra nord skulle dette normalt gitt gode rammeforutsetninger for en god utelanding. Ut fra SUKs vurdering ville sannsynligvis en landing på alternativ A vært å foretrekke i etterpåkloksapens lys.

Uten speseielt å ha vurdert jorde B er det vanskelig å kommentere muligheten for en god utelanding her. I denne sammenheng er det selvsagt kritisk at fsj mister dette jordet ut av synet som sannsynligvis var et godt alternativ. Ved rekognasjon er det viktig at vi ikke flyr for tett på eller rett over jordet. Dette kan være en forklaring til utfallet i denne hendelsen.

I takt med at høyden minsker og de to alternativer nå er uaktuelle, er det lett å forstå at stressnivået i cockpit øker. Fortsatt er piloten i et område med generelt gode alterantiver. Innenfor en radius på 2 km fra havaristedet finnes det flere flate jorder med fri innflyging til 4-500m lange kornåkere. Kornet er på denne tiden av året ca 15-20cm høyt og godt landbart.

På dette tidspunktet finner fsj sitt tredje alternativ, men landingsrunden blir både lav og trang ut fra norske forhold. I en trang runde finner så fsj seg selv på en kort, nå høy, finale til sitt jorde og oppdager hindringen (steingjerdet). Situasjonen presses nå ytterligere og valgmulighetene er få og alt fra dette tidspunktet er det små muligheter for et godt utfall av denne utelandingen. Ankomsten til alternativ D er høyst forsert og uten mulighet for styrt utfall. Ut fra SUKs vurdering var hverken alternativ C eller D representative for de beste jordene innenfor 2 km radius.

Havaristede ligger videre på 207 moh mens Starmoen Flyplass ligger på 218. Pilotens kommentar angående vurdering av høyden ut fra høydemålerinnstilling er av så liten differanse og uten betydning, dog også i favør til mer marginer (større høyde). Ved strekkflyging i norsk topografi må allikevel høyden kritsik vurderes ut fra utvedige referanser og ikke som avlesning på høydemåler.

SUK har videre valgt å kommentere ytterligere ett forhold som ikke komme frem av rapporten, men som tilhører de faktiske forhold. Pilotvekten for den aktuelle flygingen var lav og måtte kompensere ved lodd. Disse var plassert i og bak sete som løse vekter. SUK vil på det strekeste fraråde å bruke løse vekter som ikke er tilpasset flyet og med muligheter for å settes fast. Ved sammenstøt mot bakken kan disse løse loddene forvolde stor skade både på person og materiell.

Rapport nr. 14 / 2010
Fakta:
Dato:                          09.06.2010
Type hendelse:        Utilsiktet åpning av hooden ved avgang
Fly:                             L-13 SL Vivat, LN-GAW
Sted:                           ENHS
Pilot:                           Flygebevis, 170 timer
Vær:                            NA
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Canopy åpnet seg like etter at full gass ble gitt for avgang. Hastighet var om lag 30-40km/t. Fsj dro så av gass og bremset ned. Inspeksjon av canopy viser ingen skader og flyet var flybart etterpå.

Fsj hadde nettopp sluppet av en passasjer, og sannsynligvis ikke låst canopyen etterpå. Flytypen har låsehåndtak for canopy som kan stå i låsestilling uten at canopyen er låst. Ved avgangsjekk pleier fsj alltid å gi canopy-håndtaket en liten dytt for å se at det er i lås, men det hjalp ikke i dette tilfellet da canopyen bare har ligget nedpå.

Kommentarer fra SUK:
Fsj har i sin rapport kommentert følgende:

Dette er nok et typisk tilfelle av for dårlig avgangssjekk og stress pga slep som var klart til å line opp bak meg. Jeg kommer også til å endre rutinene for sjekk av canopy til å verifisere at canopy faktisk er i lås, ikke bare håndtaket.

SUK vil støtte både forklaringen og tiltaket. Det vises også her til hendelse 3/2010 som innehar flere av de samme årsaksforklaringer.

Rapport nr. 13 / 2010
Fakta:
Dato:                          05.06.2010
Type hendelse:        Utilsiktet åpning av hooden i ufta
Fly:                             Twins Astir II, LN-GLZ
Sted:                           ENSM
Pilot:                           IK-2 300 timer + elev
Vær:                            0-2/8 skydekke, 8 knop 150 grader, termikk
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
På downwind, under landingsjekk åpnes brems brått, hendel for åpning canopy blir med og canopy foran åpner ca.1cm. Jeg overtar flyging umiddelbart og ber elev lukke canopy, som ble lukket mindre enn 15 sekunder etter åpning. Resten av landingsrunde forløper normalt. Eleven ble grundig debriefet om hendelsen etter landing.

Kommentarer fra SUK:
SUK er ikke kjent med hvor erfaren elev i den aktuelle hendelsen var og hvorfor bremsen ble åpnet så brått. Generelt bør vi gjennom opplæringen og flyging generelt visuelt sjekke at vi griper om og aktiverer riktig håndtak samt at dette skjer kontrollert.
Når hendelsen inntraff oppfatter SUK at instruktøren bevarte roen og håndterte situasjonen på best mulig måte.

Rapport nr. 12 / 2010
Fakta:
Dato:                          02.06.2010
Type hendelse:        Buklanding (teknisk)
Fly:                             LS4b, LN-GCM
Sted:                           ENHS
Pilot:                           Elevbevis, 43 timer
Vær:                            0-2/8 skydekke, svak turbulens og hang
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre skrapeskader i buken.

Hendelse:
Etter en normal avgang og slep, ble det fløyet hang på norsiden av banen i en time for så å returnere for landing. Landingssjekk ble utførte med 3B-er og 3H-er. Hjulhåndak ute og i lås ble dobbelsjekket og var visuelt i korrekt stilling. Flyr så en normal landingsrunde med dertil normal utflating hvorpå landingshjulet klapper sammen og flyet buklander. Piloten holder flyet i rimelig stødig kurs, sklir ikke av banen men opplever det selvsagt som en noe hardere landing enn normalt. Fsj observere skrubbskader på buken, men ingen strukturelle skader ut over dette. Heller ingen rygg/nakke plager var å kjenne i etterkant. Flyet er parkert i byggelokaler og vil bli sjekket av tekniker

Kommentarer fra SUK:
SUK har fått følgende tilbakemelding fra klubbens teknikker:
Vi har funnet en sannsynlig årsak og som betraktes som en design feil i konstruksjonen.

Dette skje dersom fjæren til hjulluken faller av. Da kan man risikere at understellet hekter i braketten fjæren normalt sitter festet til i hjulluken, og understellet kommer ikke langt nok ut til at det går i lås. Håndtaket går allikevel helt til låst posisjon fordi det sitter en gass fjær inne i kroppen som lar seg komprimere. Piloten tror dermed at hjulet er ute og i lås, og hjulet ser også ut til å være ute, men er altså ikke låst, og vil dermed klappe inn så fort det belastes.

Vi klarte å reprodusere problemet på første forsøk med flyet i vogga, og løs hjulluke. Det kreves 2-3 kg ekstra kraft for å få håndtaket i låst posisjon, men når man sitter i flyet tror jeg ikke man merker den forskjellen for det kreves allerede en del kraft for å få hjulet ut. Når vi holdt hjulluken vekk fra understellet var det ikke mulig å få ut hjulet uten at det gikk i låst stilling av seg selv (pga egenvekten til understellet…)

I tillegg til S/NLF er typesertifikatholder (DG) varslet om funnet.

Rapport nr. 11 / 2010
Fakta:
Dato:                          31.05.2010
Type hendelse:         Landing med line ute
Fly:                             Piper Cub, LN-KCH
Sted:                           ENSM
Pilot:                           PPL/A
Vær:                            NA
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
I forbindelse med oppsleping under Norgesmesterskapet i seilflyging gjennomføres et antall slep i rask og effektiv rekkefølge. Etter klink i 600m aktiveres innkjøring av linevinsjen i den påfølgende nedflygningen for landing på bane 33. I innflygingen henger fortsatt mer enn ½ line ute og denne trekkes gjennom noen mindre trær i baneenden uten at piloten var klar over det. Lina ble observert hengende ute for sent fra bakkepersonell til å gi beskjed over radio. Bortsett fra en avrevet tretopp ble det ikke påført skader på materiell eller personell. Lina ble kontrollert og knytt om etter hendelsen.

Kommentarer fra SUK:
I og med at deler av lina var kommet inn, er SUK av den oppfatning at innkjøringen er igangsatt, men stoppet opp som følge av økt belastning/motstand (fart og G-påvirkninger). Linevinsjen har et belastningsvern som slår ut hvis motstanden blir stor. Rutinen i forbindelse med slepeflyging med linevinsj er at slepeflyger skal visuelt sjekke at lina er kommet inn før innflygingen for landing påbegynnes. I slepeoperasjoner må ikke fokus på effektivitet gå på bekostning av sikkerhet og utøvelse av rutiner og sjekklister.

Rapport nr. 10 / 2010
Fakta:
Dato:                          30.05.2010
Type hendelse:        Avgang med dolley på
Fly:                             LS7, LN-GIN
Sted:                           Thomlevold flp
Pilot:                           Flygebevis
Vær:                            NA
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Avgang med haledolly. Flyet ble slept til downwind og landet normalt.

Kommentarer fra SUK:
SUK har mottatt en veldig kortfattet rapport fra hendelsen. Det at flyet ble slept til direkte til downwind antyder at hendelsen ble oppdaget umiddelbart etter avgang av noen av de involverte. Dollyen har i en egenvekt som i seg selv vil flytte tyngdepunktet bakover. Pilotvekt kritisk nær minimum setesvekt vil derfor ikke kunne kompensere for dette og flyet vil bli haletungt. Flyet vil da få helt andre steiling, flikk og spinnegenskaper.

Når først flyet er i lufta og i slept uten mulighet for en avbrutt start, har vi som regel bedre tid enn tenkt. Slep høyt og fokuser på god hastighet. Lar ikke flyet seg kontrollere etter klink, vil du trenge høyde mer enn 5-600m for et sikkert nødutsprang i fallskjerm.

I rapporten antydes det at årsaken til hendelsen er mangelfull bruk av sjekklister. SUK er av den  klare oppfatning at standard sjekkliste for avgang, forutsatt gjennomført i sin helhet, ville avdekket at haledollyen var på.

SUK vil også vise til hendelse 3/2010 med tanke på at vingemannen også i denne hendelsen har en oppgave i og sjekket utvendige forhold er i orden før slepet vinkes i gang. Vingemannen har en selvstendig oppgave i og vurdere om slepet kan sendes av gårde ut fra den informasjonen han får ved å bruke øyne og ører. Se derfor raskt over flyet, se bakover for eventuelt landene fly og fremover i tilegg til å avvente et klarsignal fra piloten før slepet igangsettes.

Rapport nr. 9 / 2010
Fakta:
Dato:                          23.05.2010
Type hendelse:        Nødlanding i vann
Fly:                            LAK-19T
Sted:                          Heddalsvannet / ENNO
Pilot:                          Konkurranseflyger, IK-3
Vær:                           Vind 300 grader, 15knop, vindkast 30 knop, 3-4/8 Cu og termikk
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre – i hovedsak instrumenter

Hendelse:
Piloten deltok på Norges Cup fra Notodden Flyplass (ENNO) og var under siste del av en flygning (finaleglidning) på vei tilbake mot ENNO. Siste vedepunkt på oppgaven var Nautesund bru og finaleglidningen på 12,5 km ville derfor gå delvis over og langs med Heddalsvannet i motvinden. Med 10 km igjen mener fartøysjefen at han avleste 500m på høydemåleren og på 5 km 300m. Piloten vurderte ved 5km å ha tilstrekkelig høyde og energi til en direkte innflyging til bane 30. Dette ut fra hans beregning om forventet glidetall på 1:20-25, dvs ca 400 meter på mila. På den videre veien inn flyr piloten inn i kraftig synk pga vindskjær og turbulens over mindre bakkekammer ca 2,5 km ute. Høyden blir raskt borte og det blir for piloten klart at han ikke vil nå frem til banen og at beste alternativ nå er vannlanding ca 100-200 meter fra land. Vannlandingen beskrives av piloten som lite dramatisk. Flyet bremset mykt opp og fløt på overflaten. Piloten spente seg løs fra seler og fallskjerm, og slo av all strøm før hooden ble åpnet og vannet strømte inn. Piloten satt på ryggen av flyet med bena plassert i sittebrønnen og var klar av vannet fra knærne og opp. En gummibåt kom raskt til og plukket opp piloten.

Kommentarer fra SUK:
På de siste 5 km av finaleglidningen inn mot Notodden fra denne retningen er det få gode utelandingsalternativer og piloten må derfor på dette tidspunkt ta en avgjørelse om han har energi til å nå hjem. Typisk vil høyden da være ca 500m og hastigheten 150-200km/t. Som sikkerhet er det da lagt inn 300m høyde ved ankomst til flyplassen og høydetap 400m/mil. Selv om dette flyet har turbo (hjemhentingsmotor) kan beslutningen om å starte denne ikke tas noe senere enn her ved 5km ute og da over landbart område.

Pilotens vurdering på 5km at 300m var tilstrekkelig for å nå hjem basert på 200m høydetap på foregående 5km (distansen fra 10 til 5 km) viste seg å bli for marginal. Flyets glidetall i rolig luft er oppgitt til å være 1:44, mens bergninger i etterkant viser at aktuelt glidetall var 1:15.
Piloten var også av de første som var i ferd med å fullføre oppgaven og hadde lite informasjon om forholden rapportert på vei inn av andre.

Tatt i betraktning den kraftige motvinden, sannsynlighet for store variasjoner i stig og synk og få gode utelandingsalternativer på de siste 5km, er SUK av den oppfatningen at piloten gjennomførte en finaleglidning med for små marginer. Sannsynligvis har også flyets computer fortalt at finaleglidningen lå under glidebanen alt ved runding på Nautesund forutsatt fornuftig innstilling av sikkerhetsmarginer for vind og ankomsthøyde.

Rapport nr. 8 / 2010
Fakta:
Dato:                          08.05.2010
Type hendelse:        Hard landing under DK-skoling
Fly:                             Ralley 180, LN-LFG
Sted:                          ENNO
Pilot:                          PPL
Vær:                           NA
Antall om bord:        1
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Hendelse inntreffer i forbindelse med innflygning etter dropp av slep, videre til ENNO RWY 30 for linedropp og landing. Det foreligger tildels turbulente vindforhold på terskel/innflygningstrasè hvorpå line pendler og fester seg i nyoppført nettinggjerde før terskel av RWY 30. Slepefly var følgelig konfigurert for landing med da lav hastighet og fulle flaps utfelt. Linens antatte endestykke fester seg i nettinggjerdet med det til følge at sistnevne ryker i en nettingskjøt hvorpå to tilstøtende gjerdestolper påføres brudd. Hendelsen medfører at det genereres en tilstramning av linen med påfølgende "rykk" i flyet. Undertegnede forstår umiddelbart hva som har skjedd og slipper line samt gir full throttle og nese "ned" for å hente opp hastighet. Flyet landes sågar normalt uten strukturelle skader på fly eller fartøysjef. Det skal gjøres spesielt oppmerksom på at vindforholdede nevnte dag var spesielle med blant annet "dust devil" og antydninger til vindshear ved innflygningstrasè.

Kommentarer fra SUK:
SUK vil her velge å fokusere på to elementer ved sin kommentar

1)Innflyging for dropp av line
Hovedregelen er at dropp av line skal utføres på en slik måte at det ikke oppstår fare for eller skader på personer, flymateriell, bygninger eller andre gjenstander på bakken.

Dropp-prosedyren var her å slippe lina på kort finale med påfølgende direkte landing. Dette en akseptert og normal prosedyre som i første rekke fordrer en banelengde som gjør at slepeflyet kan lande og stoppe tross ekstra høyde over terskel.

Ei hengende line på 40-50m vil ved innflygingshastighet henge betydelig ned, anslått til ca halve høyden av linelengden som tommelfingerregel. Slepeflygerens oppgave uavhengig av turbulens og vær vil alltid være å ha sikker høyde og marginer for linedroppet og landingen. Ved vanskelige forhold og mer utfordrende innflyging vil kanskje prosedyren med dropp på kort finale ikke gi tilstrekkelig marginer slik at oppgaven må gjøres i to operasjoner. Dvs. innflyging for dropp med påfølgende ny runde for landing.

Før sesongen var det satt opp et nytt gjerde av lufthavna for å avgrense område for uvedkommende. SUK er kjent med at ledelsen for Notodden Seilflysenter har gitt lufthavledelsen tilbakemelding om at gjerdet er plassert for nært terskelen og er til hinder for deres virksomhet. SUK har ikke besiktiget dette forholdet selv, men har oppfattet at gjerde står i den bevokste krattmyra mellom terskelen og vannet. Det er selvsagt viktig at nye installasjoner ikke er til hinder for den operative virksomheten. Forutsatt normal høyde på gjerdet (ca 2m) og plassering et stykke utenfor terskel kan det være at plasseringen allikevel ikke per definisjon fraviker kravet til hinderfrihet i innflygingssonen som vurderes og besiktiges ved flyplassens godkjenning. I så tilfelle må prosedyren, altså dropp av line, tilpasses de lokale og nye forholdene. Uansett er det viktig at slepeflygeren er kjent med og har informasjon om det nye hinderet som gjør at marginene må økes.

2) Slepeliner og bruddstyrke
I vedlikeholdshåndboken (VHB) anbefales liner av tykkelse på 12-14 mm. Disse har en bruddstyrke på 2-4000kp avhengig av materialet. Videre er standard plassering av bruddstykket i seilflyenden av tauet.

SUK har ved sitt arbeid i etterkant av denne hendelsen blitt kjent med at det kun er Tyskland og Norge som har bruddstykket i seilflyenden av slepetauet. Alle andre har enten bruddstykket i slepflyenden eller faktisk i begge ender. Det siste er slik vi kjenner det fra linevinsjsystemet.

Ved å plassere bruddstykket i slepeflyenden vil dette også beskytte slepeflygeren i hendelser tilsvarende den som her behandles. Hvis lina i denne aktuelle hendelsen hadde hektet seg skillelig fast ville det lett kunne utviklet seg til en mer alvorlig hendelse.

SUK vil derfor i samarbeid med teknisk komte vurdere å endre bestemmelsene for løse slepeliner.

Rapport nr. 7 / 2010
Fakta:
Dato:                          01.05.2010
Type hendelse:        Materielle skader fra fremmedlegemer under fortøyning
Fly:                             Pilatus B-4, LN-GBF
Sted:                           Nystuen (is), Filefjell
Pilot:                          -
Vær:                           Kraftig vind
Antall om bord:        Ingen
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Bulker på overkant vinge, haleror og et balanseror

Hendelse:
Flyet var fortøyet for natten på Otrovann ved Nystuen på Filefjell hvor klubben hadde sin tradisjonelle fjell-leir. I løpet av natten blåste det opp og fremmedlegemer som forskalingsmaterialer og plastkanne fra en hytte under restaurering traff flyet og påførte det skader i overflatene på vingen, haleror og balanseror

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen har visse likhetstrekk med motorglideren som blåste rundt på Torp i 2008 (49/2008). I begge tilfellene ble flyet påført betydelig skader som følge av utendørs parkering i kraftig vind. Denne gangen var flyet fortøyd, men ble altså truffet av løse gjenstander som kom flygende gjennom luften. Det er enorme krefter i vind av kuling og storm styrke i fjellet hvor naturkreftene møter liten motstand i vegetasjonen på bakken. Disse flygende gjenstander som treffer flyene kan som her påføre betydelige skader. Når slikt vær er varslet må vi derfor forsøke å ta forhåndsregler som ivaretar verdien og minimerer skadeomfanget.

Rapport nr. 6 / 2010
Fakta:
Dato:                          10.04.2010
Type hendelse:         Hard landing under DK-skoling
Fly:                             ASK-21, LN-GRA
Sted:                           ENHN
Pilot:                           IK-2 + elev
Vær:                            Vind 350 grader ca 10 knop, 2/8 skydekke med termikk
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Strukturskader rundt nesehjulet

Hendelse:
Eleven fløy turen sikkert og selvstendig, med lite behov for veiledning underveis, og legger opp en fin landingsrunde med litt økt hastighet pga noe motvind på finale. Eleven viser god bedømming av høyde, hastighet og vindforhold. Landingsrunden forløp normalt inntil siste del av finale, da hastigheten gradvis avtar. Instruktør gjør eleven oppmerksom på dette, med påfølgende reaksjon, der stikka føres frem for å øke hastigheten. Etter passering av terskel, og tretopper i baneenden faller hastigheten ytterligere. Eleven skyver stikka frem for å øke hastigheten, og flater dermed ut for sent. Instruktør forsøkte å ta over og flate ut fra baksete, men eleven holdet stikka i så fast grep fremme at effekten ble liten og påfølgende hard landing på nesehjulet.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsesforløpet er slik SUK vurderer det ganske så klassisk for en hard landing under DK-flygning. Anbefalingene for innflyging med glassfiber toseter av typen ASK-21 og Twin Astir er 110 km/t ved rolig vær og med ytterligere påslag for vind og turbulens. Dette gir nødvendig overskuddsenergi som gir større rom for elevfeil som trappevis utflating, høy utflating, ingen korreksjon for vindgradient osv.
Som instruktører har vi under landing svært liten tid til å vurdere om vi skal gripe inn eller ikke. Vi må selv i situasjoner med erfarende flygere som elever være parat til å overta flygingen og korrigere for elevfeil.
I opplæringen er det også viktig å lære elevene til å fly avslappet og med lite kraft. En anspent elev vil sannsynligvis være like hard på stikka høyt oppe som i siste del av landingen. Fokuser og gi tilbakemeldinger på dette hvis det oppdages.

Rapport nr. 5 / 2010
Fakta:
Dato:                          08.04.2010
Type hendelse:        Instruksjonsflyging på utløpt bevis
Fly:                             NA
Sted:                           NA
Pilot:                           IK-2
Vær:                            NA
Antall om bord:        NA
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Ved en rutinefornyelse for en flygebevisinnehaver oppdages det at instruktøren som har gjennomført PFT/S har utløpt rettighet. S/NLF kontaktet instruktøren og gjorde instruktøren oppmerksom på dette og anmodet om avviksrapport. I rapporten fremkommer det at instruktøren i en periode fra utløpsdato 10.09.09 og frem til siste utførte flyging 05.04.10 har fløyet 38 starter og 20:15 flytimer. Flygingens art har vært både soloflyging som fartøysjef og instruksjon.

Kommentarer fra SUK:

Oppmerksomhet rundt gyldighet av flygebeviset / instruktørbeviset er av største betydning for oss alle. Uten gyldig rettighet har vi selvsagt ikke anledning til å være fartøysjef. Flygebeviset skal også medbringes under flyging. SUK vil også oppfordre ASL og Bakksjefer til å ta stikkprøver og be om at beviset legges frem og på den måten aktivt bidra til at vi alle i større grad har fokus på utløpsdato for vårt eget bevis.
Normal prosedyre ved oppdagelse av denne type avvik er:

1) Piloten gjøres oppmerksom på avviket
2) Piloten anmodes om innrapportering av avviket via http://www.nak.no/seilfly/html/Medlemsider/R%20og%20H%20Skjema.html.

Normalt er forklaring til denne type avvik at piloten ikke har hatt fokus på eller oppmerksomhet rundt gyldigheten av et bevis. I slike tilfeller vil S/NLF anmode piloten om større oppmerksomhet i fremtiden og med forventning om at så blir gjort.
Flyging som med overlegg er gjort uten gyldig bevis vil bli rapportert til Luftfartstilsynet.

Rapport nr. 4 / 2010
Fakta:
Dato:                          02.04.2010
Type hendelse:        Symptomer på hypoxia
Fly:                             DG1000S, SE-UTS
Sted:                           Vågå (is)
Pilot:                           Britisk inst / norsk elev
Vær:                            Bølger, turbulens, men svak bakkevind
Antall om bord:        2
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
På ca 5000m høyde oppfatter eleven symptomer på sløvhet og misstenker at oksygentilførsel ikke var som forutsatt. Begge piloten benyttet EDS-anlegg med masker. Eleven hadde satt sin regulator på Mode D10 under den aktuelle flygningen.

 

Kommentarer fra SUK:
Ved bruk av EDS og maske skal funksjonen F benyttes. I dette tilfelle skulle regulatoren vært satt på F10. SUK har fra produsenten fått bekreftet følgende:

“You will experience hypoxia on that setting with the mask. The "D" settings are fro use with the cannulas only, you will have to use the "F" settings with the mask”

Kunnskap om og utsjekk på oksygenutstyret er en forutsetting for sikker høydeflyging. Eleven var deltaker på Svedanorkurset og hadde fått teoretisk og praktisk opplæring i bruk av EDS anlegget. Ved indikasjonen på oksygenmangel skal EDS stilles inn mod Mode R/M og nedstigning iverksettes umiddelbart.

Rapport nr. 3 / 2010
Fakta:
Dato:                          02.04.2010
Type hendelse:        Avbrutt slep ca 100m pga åpen hood
Fly:                             Discus b, SE-UNA
Sted:                           Vågå (is)
Pilot:                           Svensk fartøysjef
Vær:                            Bølger, turbulens, men svak bakkevind
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:            Ingen

Hendelse:
Kort tid etter avgang løser piloten ut, i ca 100m, snur 180 grader og lander tilbake i motsatt retning da hodden åpnet seg kort tid etter avgang.
Før avgang skal vingemann ha observert en mindre glippe i hodden. Han ropte til fsj – Er hooden lukket og lås? - men fortsatte å vinke slepet i gang uten å stoppe avhangen å kontrollere dette.

Kommentarer fra SUK:
SUK finner det bemerkelsesverdig at vingemannen, som var svensk seilflyger, velger å sende slepet av gårde ut fra den observasjonen som ble gjort. Slepet burde vært stoppet med signal fra vingemann og hooden kontrollert.
Sannsynlig årsak til at hooden ikke var låst er at hendel for åpning/lukking ikke var ført tilstrekkelig tilbake i det den ble lagt ned og lukket. I det håndtaket føres frem og lukkes legger låsepinnen seg over og ikke gjennom hullet i feste på kroppen.

Rapport nr. 2 / 2010
Fakta:
Dato:                          30.03.2010
Type hendelse:         Teknisk –  feilfunksjon på motorstyring av turbo
Fly:                             Duo Discus XLT, LN-GXT
Sted:                           Bømoen Flp
Pilot:                           Instruktør og elev
Vær:                            Hang, svak turbulens
Antall om bord:         2
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Motoren må tas ut manuelt med knapp, da automatfunksjonen ikke fungerer. Turbo starter og går på normalt turtall. Etter noen minutter startes prosedyre for å ta motoren av, motoren stopper, men må innfelles manuelt. Andre forsøk: manuell start kreves også denne gangen og turbo starter problemfritt. Prosedyre for å skru av turboen påbegynnes, og turtallet begynner å gå ned, men stopper på litt over 3000 rpm. På dette tidspunktet er tenningen av, men motoren går fortsatt på 3000 rpm. Hastigheten reduseres helt ned mot steilegrensen, men turboen går fortsatt med 3000 rpm. Fuelkran stenges av, men fortsatt 3000 rpm, hovedstrømbryter skrus av, fortsatt 3000 rpm. Fuelkran åpnes igjen for å hindre skade på motor. Hovedstrømbryter skrues på igjen og motorkontroll blir skiftet til baksetet. Der blir tenningen skrudd raskt på, så av og motor stopper og innfelles automatisk.

Kommentarer fra SUK:
Klubbens teknikker har feilsøkt installasjonen og har vært i dialog med fabrikken flere ganger. Det er ikke funnet noen permanent løsning på problemet. Per september er det fortsatt en feilmelding på systemet, selv om det etter gjennomgang og årlig ettersyn fungerte som foreskrevet.
På generelt grunnlag mener SUK det er svært uheldig at teknikse feil som dette ikke finner sin løsning innen rimelig tid og kan henge ved gjennom en hel sesong. Brukerterskelen heves når påliteligheten i systemet reduseres. I sin tur gjør det at flygleden tapes og at flyet i sin tur benyttes mindre enn ønsket.

Rapport nr. 1 / 2010
Fakta:
Dato:                          13.02.2010
Type hendelse:         Mindre overfalteskade ved bakkeforflytting
Fly:                             ASK-13, LN-GBG
Sted:                           Oppdal Flp
Pilot:                           Ingen
Vær:                            Hang, svak turbulens
Antall om bord:        Ingen
Personskader:           Ingen
Skader på fly:            Mindre inntrykking på oversiden av vingen

Hendelse:
Etter endt flyging skulle K-13 skyves inn fra flyplassen til hangaren. Det var snøføre med klabbing og snøen pakket seg inne i hjulbrønnen. Det måtte derfor brukes noe krefter for å få "rykket" løs og få flyet i sig. Alle tilgjengelige krefter ble hyret inn for skyvingen, deriblant de to introelevene som var på plassen. En av dem tok i så kraftig at skoene glapp på det glatte føret. Hun dunket haken meget kraftig ned i venstre vinge ca 30 cm inn på vingen omtrent 30 cm fra kroppen. Dette medførte en 3 cm lang og 5 mm dyp forsenking i trehuden. Skaden ble anmerket i fartøyjournal og det ble gitt melding til neste dags besetning om at flyet måtte besiktiges av tekniker før evt bruk.

Kommentarer fra SUK:
SUK er av den oppfatningen at skaden og hendelsen oppstod som følge av sammensatt og uheldig situasjon. Skaden på flyet ble rapportert og besiktiget som foreskrevet. Det er ikke rapportert personskader ut over at dette nok gjorde vondt.