Rapport nr. 51 / 2008
Fakta:
Dato:                           21.09.2008
Type hendelse:         Utmattings sprekker i halehjulsbraketter
Fly:                              L-23 Blanik, LN-GEL
Sted:                            ENHN
Pilot:                            -
Vær:                             -
Antall om bord:         -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen 

Hendelse:
Under daglig inspeksjon av LN-GEL, ved inspeksjon gjennom bakre inspeksjonsluke, ble det oppdaget en ganske stor sprekk i en avstiver-brakett i halen på seilflyet, nær en av innfestningene for halehjulet.  I egenskap av teknisk leder avgjorde jeg at seilflyet ikke var luftdyktig, siden videre vekst av sprekken og evt. brudd kunne føre til større skader på seilflyet.

Kommentarer fra SUK og teknisk komite:
Deler er bestilt fra fabrikk og seilflyet sendt til Norrønafly Rakkestad for reparasjon. Under reparasjonen har Norrønafly oppdaget at ytterligere én brakett i halehjulsinnfestningen har betydelig sprekk og må skiftes. LN-GEL brukes mye i vinsjflyging, og har derfor et stort antall starter og landinger, tildels på ujevnt gressunderlag. Seilflyet har 4400 starter og 1311 timer. Det antas at sprekken skyldes utmatting som følge av mange belastninger fra halehjulsinnfestningen. På mer generell basis skal det også nevnes at dersom man flyr med sprukne gummi-innfestninger for halehjulet på denne flytypen, blir halehjulsinnfestningen ustabil, og da kan det raskt oppstå sprekker i stukturen nær innfestningen av halehjulet.

Rapport nr. 50 / 2008
Fakta:
Dato:                           01.11.2008
Type hendelse:         Aktivert propellerbrems med motor i gang
Fly:                              ASK-21Mi, LN-GMI
Sted:                            Jarlsberg Flyplass
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                             0-2/8 skydekke, 12 knop 270 grader
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Propellerbrems 

Hendelse:
Etter avgang skal eleven redusere turtallet ved å trekke throttle tilbake (standard prosedyre). Eleven tar feil håndtak og trekker i håndtaket for propellerstopp. Instruktøren ser at håndtaket beveger seg og får stoppet handlingen før den har beveget seg særlig langt. Etter flyging ser vi at propellerstoppen har truffet propellen og blitt ødelagt, propellen fikk ingen skade. Propellerstoppen er av ren gummi, men kan nok skade propellen hvis den hadde blitt dratt helt ut. Dessuten ville det da blitt umulig å få kantstilt propellen etterpå og man måtte ha landet med propellen ute..

Kommentarer fra SUK:
Håndtakene for trottel og propellerbrems er veldig like og sitter ved siden av hverandre i bunnen av instrumentkonsollen. Det er her som eller når vi flyr viktig at man ved visuell kontroll sjekker at riktig håndtak aktiveres. I opplæringssituasjon som i dette tilfelle er det viktig at eleven briefes nøye på de ulike håndtakene og deres funksjon.

Det er grunn til å tro at instruktørens overvåkenhet i denne hendelsen avverget større skader.

Rapport nr. 49 / 2008
Fakta:
Dato:                           10.11.2008
Type hendelse:         Parkert fly blåste rundt på ryggen
Fly:                              SZD45M, LN-GEE
Sted:                            Sandefjord Lufthavn, ENTO
Pilot:                            -
Vær:                            Vind 180-220 grader 25 knop, gust opp til 43 knop
Antall om bord:          -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Omfattende - total

Hendelse:
LN-GEE stod parkert på Sandefjord Lufthavn, Torp. Flyet har stått her i noe tid, men er flyttet rundt på område etter anmodning fra Avinor. Flyet stod den aktuelle dagen midlertidig parkert i området nært en privat og klubbeiet hangar. Flyet stod med blokkering (parkeringsklosser) på hjulene, men var ikke fastbundet til jorden eller lodd. Flyet ble observert helt og stående på hjulene av ansatte på lufthavnen kl 08.00. Kl 09:04 Ble eier oppringt av lufthavnvakte som kunne fortelle at flyet nå lå opp-ned ved siden av hangarene.

Kommentarer fra SUK:
Flyet har i en tid vært stasjonert på ENTO, men det har vært vanskelig å komme til enighet med ledelsen av lufthavna (AVINOR) om hvor flyet kunne stå mer permanent. Eier hadde etter eget utsagn tidligere i sommer forsøkt å stasjonere flyet på Jarslberg, men var ikke imøtekommet her.

Den aktuelle dagene blåste det friskt med gjennomsnitsmålinger på ca 25KT fra 180 grader, dreiende til 220-230 grader og avtagende til 15KT. I en periode var vinden variabel i styrke og gustet opp i 43KT (ref Flymet Blindern – ENTO 0550Z). Vinden og det dårlige været var varslet og ansees å ha vært i tråd med prognosene og således forventet.

SUK mener det er høyst uforsvarlig å parkere et fly og forlate dette over tid uten at det er fastbundet til tyngre lodd eller bakken. Parkeringsklosser er bra, men alene ikke tilstrekkelig for seilfly og motorglidere med store flater og liten vekt. Midlertidig eller permanent parkering endrer ikke på dette standpunkt.

Forsikringsselskapet har avkortet utbetalingen noe med det argument at forsikringstaker har ansvar og plikt til å påse at flyet er forsvarlig fortøyet ved parkering.

Rapport nr. 48 / 2008
Fakta:
Dato:                           01.11.2008
Type hendelse:         Oljerøyk i cockpit, lekasje
Fly:                              SF25C, LN-GBP
Sted:                            Ler Flyplass, Melhus
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                              0-2/8 skydekke, svak vind fra 180 grader
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Under elevflyging med motorfalke ble elevøvelsene stall, flikk og spinnøvelser utført. Øvelsene startet i 3000 fot og ble avsluttet i 2000 fot. Deretter ble motor benyttet fra 2000 fot til 3000 fot og øvelsene repetert. Ved 3.gangs repetisjon ble motor på nytt benyttet til 3000 fot, hvoretter vi trotlet tilbake for å gjennomføre øvelse inngang til spinn. Både elev og instruktør merket da kraftig røyk inne i cockpit, noe vi begge mente var oljerøyk. Vi stoppet motoren og stengt bensinkranen og tok oss raskt ned og landet på flyplassen. Med åpent spjeld for varme inn i cockpit kom den brente/varme oljendampen inn. Det oppstod ikke brann i nevnte hendelse.

Kommentarer fra SUK:
SUK er gjort kjent med at LN-GBP også tidligere hatt oljelekkasje fra motor. Denne ble tettet og signert ut sommeren 2008. Oljelekkasjen har senere tiltatt og det dryppet varm olje ned på dekslet over eksospotte. SUK er av den oppfatning at flyet med tiltagende oljelekajse burde vært satt på bakken tidligere. Flyet ble etter hendelsen satt på bakken og det blir straks besluttet at det skal installeres ny motor.

Rapport nr. 47 / 2008
Fakta:
Dato:                           12.10.2008
Type hendelse:         Linebrudd
Fly:                              Slepefly, Piper Pawnee, LN-EIC
Sted:                            Starmoen Flyplass (ENHN)
Pilot:                            Slepeflyger og seilflyinstruktør
Vær:                             NA
Antall om bord:          NA
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
8-talls knuten i seilflyenden på slepelina, gikk opp under oppstramming før slepet startet. Tauenden fliset seg opp, forbi 8-talls knuten. Dette førte til at det skulle bare et lite rykk til for å få knuten til å åpne seg. Knuten ble knyttet på nytt, med en lengre løs ende bak knuten. Denne tampen ble også smeltet for å hindre oppflisning. Tampen stikker nå utenfor hylsa slik at en kan visuelt sjekke tilstanden.

Kommentarer fra SUK:
Knuten var knytt om den 2/10 og har siden det og frem til hendelsen gått ca 70 slep. Knuten ble knytt om den 2/10 da seilfly (ASK-21) rullet over tauet ved avgang og skadet denne. I utgangspunktet skal ikke en 8-tallsknute knytt riktig kunne skli opp slik det indikeres i rapporten fra slepeflyger.  

LN-EIC er utstyrt med TOST linevinsj. Etter å ha brukt en noe tykkere line over flere år levere TOST nå en annen og tynnere line. I seilflyenden benyttes bruddstykke av typen LABRO på norskregistrerte Pawneer inkl LN-EIC. LABRO er godkjent i Sverige og av norske luftfartsmyndigheter ved godkjenning av vedlikeholdshåndboken.

Tilrådning fra SUK og Teknisk komite.
S/NLF pålegger med bakgrunn i denne hendelsen og overgang til den tynne TOST-lina også å benytte bruddstykke av typen TOST.

Rapport nr. 46 / 2008
Fakta:
Dato:                           16.10..2008
Type hendelse:         Teknisk – sprekk i fremre høyre  siderorspedal
Fly:                              Twin Astir II, LN-GLX
Sted:                            Byggelokalet
Pilot:                            -
Vær:                             -
Antall om bord:          -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Under årlig ettersyn på flyet ble det oppdaget sprekker i høyre siderorspedal i fremsetet. Sprekkene var lokalisert ved en sveis i nedre del av pedalene og anslagsvis 50% av omkretsen av pedalen var allerede sprukket. Pga. en asymmetrisk konstruksjon er dette området av pedalen utsatt for store torsjonskrefter når pedalen belastes og sprekkene ville trolig relativt fort kunne ha utviklet seg til et fullt brudd. Øvre del av pedalen var allerede vridd ca 10 grader ut av stilling (fremover) pga sprekkene, og dette var den direkte årsaken til at sprekkene ble oppdaget. Se forøvrig bilder på: http://nthf.redigator.com/gallery/Twin-Astir%2C-siderorspedal

Kommentarer fra SUK:
Klubbens teknikker her har avdekket en teknisk feil av betydning og SUK vil her understerke betydningen av teknikerens grundige jobb. Grob er varslet om funnet og har kommentert at det ansees som ”normal slitasje”.

Tilrådning fra SUK
SUK og teknisk komite tilrår alle eiere av norske Twin Astirer å sjekke pedalene spesielt ved det som kommer først av neste periodisk eller årlige tilsyn.

Rapport nr. 45 / 2008
Fakta:
Dato:                           21.09.2008
Type hendelse:         Teknisk – propellerbrems lot seg ikke aktivere
Fly:                              LAK20, LN-GXL
Sted:                            Bjorli Flyplass
Pilot:                            Flygebevis, 2000 timer
Vær:                              6-7/8 skydekke, tilnærmet vindstille, svak turbulens
Antall om bord:          NA
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen. 

Hendelse:
Etter motor test av turbo i 500m høyde og i nærheten av flyplassen stoppes fsj motoren for innfelling. ILEC motorstyringen nekter å felle inn motoren med feilmeldingen 'prop brake' i displayet. Gjentatte forsøk gjøres på å aktivere propellerbremsen. Ved å sjekke i speilet er det mulig å fastslå at propeller også stopper i vertikal stilling, men dette registreres tydeligvis ikke av instrumentet. Etter 6-8 forsøk ryker wiren som forbinder prop.brake håndtaket med motoren. Flyet landes deretter med utfelt motor med normal landingsrunde uten videre problemer. Inspeksjon på bakken avslører at wiren gradvis har sklidd ut av nicopress/taluritt klemmen som festet den til 'prop.brake' håndtaket.

Kommentarer fra SUK:
Som flyets norske tekniker kommenterer i innsendt rapport, skal dersom korrekt klemme/wire dimensjon er benyttet sammen med korrekt pressverktøy dette ikke kunne skje. Det aktuelle flyet har tidligere en teknisk rapport fra i sommer, nr 30/2008.

Rapport nr. 44 / 2008
Fakta:
Dato:                           21.09.2008
Type hendelse:         Linebrudd
Fly:                              ASK-21, LN-GAM
Sted:                            Hokksund Flyplass, ENHS
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                             0-2/8 skydekke, vindstille
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Under start seks med elev som hadde side- og ballanseror i slepet, oppstår ABC-sleng som instruktøren velger å ta inn ved flere ganger. I en påfølgende demonstrasjon av vanlig elevfeil som medfører sleng blir det slakk på lina. Instruktøren vurderer det ikke nødvendig å løse ut, men at det skal gå greit å stramme den opp. Overrakset, registrerer instruktøren at selve tauet ryker ca 3m bak slepeflyet selv om rykket var moderat. Da lina kommer mot seilflyet velger instruktøren å trekke opp samt løse ut. Det var skog og jorder under slepet i aktuelt område. Fra ca 400m returnerer slepfly og seilfly tilbake for normal landing på ENHS.

Kommentarer fra SUK:
Etter hendelse 16/2008 har DFK/s valgt å benytte løs line. Ved løse liner er tauets bruddstyrke langt høyere enn for bruddstykket som skal være montert i seilflyenden av lina. Undersøkelser i etterkant av hendelsen indikerer at det kan ha vært en knute på lina som har vært løst opp og at tauet i denne prosessen er påført en skade. SUK vil også minne om at gammelt og råttent tau mister sine kvaliteter inkl bruddstyrke. Aktuelt bruddstykke som var påmontert lina var i henhold til spesifikasjon og krav. Daglig ettersyn av lineutstyret kan og bør avdekke skader på tau, sjakler og brudstykke. SUK er også opptatt av at vi som kobler lina tar vårt ansvar ved å vurdere kvaliteten av de vi kobler til fra start til start.

Rapport nr. 43 / 2008
Fakta:
Dato:                           13.09.2008
Type hendelse:         Fare for sammenstøt på rullebane under landing
Fly:                              Duo Discus LN-GDD og Discus bT LN-GPS
Sted:                            Frya Flyplass, ENRI
Pilot:                            IK3 + elev og IK3
Vær:                             0-2/8 skydekke, lite vind
Antall om bord:          2 + 1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen. 

Hendelse:
Hendelsen inntraff en stille og rolig høstdag under klubbens høstleir på Frya Flyplass. Før flyging ble Duo Discusen montert samt at periodisk og daglig ettersyn ble utført av klubbens teknikker. Første starten ble gjennomført med elev på solostadiet og instruktør i baksete. Eleven hadde liten erfaringen med flytypen, men ingen erfaring fra flyging på Frya. Turen var planlagt som plassutsjekk og generell flygetrening. Det var lite annet kjent trafikk i området ut over Discus LN-GPS som hadde tatt av i slep noe tidligere. Før avgang ble avgangsjekk inkl radiosjekk gjennomført av eleven. Under avgang oppdager instruktøren at fartsmåler ikke gir utslag senere og under fri flukt konstanteres også unormal variovisning. Ut fra tilgjengelig bane igjen og fart/høyde vurdert instruktøren at det var best å henge på opp til sikker høyde og deretter foreta en kontrollert landing uten fartsmåler. Eleven fikk derfor fortsette flygningen og slepet forløp normalt. Etter klink ble normal sjekkliste avsluttet med hjul inn og i lås. Etter utløsningen ble tiden og høyden benyttet til å bli kjent med flyet uten hastighetsmåler i nedstigningsområdet nord av plassen. LN-GPS ble på dette tidspunktet observert sør av plassen. LN-GDD melder crosswind for landing bane 1.0 Frya. Kort tid etter melder LN-GPS downwind for samme bane. DD melder på nytt sin posisjon og legger seg på en vid landingsrunde for å gi plass til PS og tid til å få dette flyet av banen etter landing. Eleven fortsetter flygingen, med god hastighet grunnet mangel på hastighetsmåler. Ingen kvittering på mottatt melding fra LN-GPS blir mottatt. Eleven fortsetter flygingen, mens instruktør tar seg av radiokommunikasjon, og følger med på LN-GPS. Ytterligere oppkall til LN-GPS blir forsøkt, uten respons. Siden LN-GPS var i siste del av landingen, ble det antatt at piloten hadde fokus på denne fremfor å svare på radio. På finale kommer melding fra bakkesjef om at hjul fortsatt er inne på DD. Instruktør tar over flygingen, mens elven tar ut hjulet. LN-GDD har fortsatt mye hastighet og energi i flyet. LN-GPS har nå landet, og det blir klart at denne ikke har oppfattet at DD ligger på finale bak. LN-GPS stanser litt til høyre på banen, med venstre vinge (mot asfalten), opp. Det er lite tilgjengelig plass utenfor asfalten på Frya, og en Duo Discus har 20 meter vingespenn. Det er såpass mye hastighet og energi i flyet at instruktør vurderer det som umulig å lande flyet før LN-GPS, for deretter å stoppe, siden området sør for asfalten er opptatt med parkerte fly og hengere. Det er heller ikke nok energi til å foreta en trygg landing over LN-GPS, og pilot som var i ferd med å komme ut av dette, samtidig som tilgjengelig plass på baksiden er liten. Det blir foretatt en landing til venstre for LN-GPS, i området med gress/grus nord/øst for asfalten, med marginal plass. Venstre vinge berørte vegetasjonen utenfor banen. Landingen ble foretatt litt på skrå til høyre, slik at flyet rullet ut på asfalten etter landing. Ingen skader ble funnet på flyet. Etter landing ble det klart at LN-GPS ikke hadde hørt LN-GDD på radio overhodet. Det ble foretatt radiosjekk, og konstatert at LN-GDD mottok signaler med styrke 5, men ikke sendte signaler ut, foruten en svak bærebølge. Det har også tidligere vært feil på radioen i LN-GDD. Denne har vært på verksted til test. Ledninger, brytere og mikrofoner er byttet. Siden den har oppført seg bra over en periode, ble det antatt at feilen var rettet. Det ble også konstatert at pitot-rør og rør for totalenergikompansasjon var byttet om. . Flyet ble fløyet videre, med medbrakt håndradio. Elev og instruktør i LN-GDD fikk fløyet en ny tur etter kort tid, der alt forløp normalt. At hjulet ble glemt i landingssjekken må nok tilskrives at instruktør hadde fullt fokus på banen og det andre flyet, og dermed ikke nok fokus på det som foregikk inne i flyet. Eleven var opptatt med å fly flyet med riktig hastighet, uten fartsmåler, og var forholdsvis uvant med operasjon av hjul.

Kommentarer fra SUK:
SUK har denne gangen valgt å ta frem store deler av fartøysjefens beretning da hendelsen er kompleks og innehar flere sikkerhetselementer som SUK ønsker å kommentere. SUK har videre valgt å fokusere litt på sikkerhetsteori rundt denne hendelser. Det fremkommer jo her en mengde små ting som i seg selv ikke er kritiske, men hvor summen blitt meget kritisk.

Dyseplassering – Duo Discusen har en lang og en kort dyse som skal monteres bak på halefinnen. Plasseringen er merket, men dysene kan lett byttes om og passer i motsatt hull. I hendelsen var dysene byttet om og forklarer derfor problemene knyttet til hastighetsmåler og variometer. SUK er av den oppfatning at et nøye daglig ettersyn av kvalifisert personell burde avdekket feilen gjort under monteringen.
Mulig tiltak - fargemakering av hull og dyser som synliggjør plassering

Radiofeil – fartøysjefen har selv kommentert at radiofeilen var en kjent problemstilling og at det var gjort forsøk på tiltak inkl reparasjon og utbedringer. Hendelsen og erfaringer fra sesongen beviser at feilen nok ikke var funnet og løst permanent. SUK mener dette viser hvordan en mindre feil kan henge ved et fly over tid uten å bli utbedret tilstrekkelig. Ved flyging på en liten og trang plass som Frya er nok en fungerende radio mer kritisk enn på seilflysletta ved Starmoen for flyet normalt opereres. SUK anser at radiofeilen har fulgt flyet unødig lenge.

Landingssjekk – hendelsen viser hvordan oppmerksomheten kan trekkes bort fra standard prosedyrer så snart en unormalt hendelse oppstår utenfor flyet. I dette tilfelle fokuseres alt på bane (den første B-en) og øvrige punkter utelates inkl å ta hjul ut og i lås. SUK vil her vise til hendelse 31/2008 vedrørende arbeidsfordeling i cockpit som et godt eksempel på hvordan arbeidsbelastningen kan reduseres på hver enkelt pilot.

Hjul inne – beskjeden fra bakkesjefen til DD om at hjulet er inn på kort finale kunne meget godt medført en betydelig større hendelse enn om landingen hadde blitt gjennomført som buklanding. S/NLF og SUK har tidligere vært veldig tydelige på at denne typer beskjeder ikke bør gis på dette tidspunktet i landingen. Dette eksemplet med flere viser hvor vanskelig situasjonen kan bli når det fokuseres på hjul ut i stede for en god landig.

Bakkesjefen – som hjelp for det landene flyet kunne bakkesjefen anmodet PS om å lande langt inn alternativt organisert avtrekking fra banen raskt med tilgjengelig personell.

Rapport nr. 42 / 2008
Fakta:
Dato:                           13.09.2008
Type hendelse:         Signert og godkjent DI med utgått VR.
Fly:                              PW5, LN-GWS
Sted:                            Ulven Flp, Os
Pilot:                            NA
Vær:                             NA
Antall om bord:            -
Personskader:              Ingen
Skader på fly:              Ingen. 

Hendelse:
Seilflyet ble signert ut etter gjennomført DI til tross for at vedlikeholdsrapporten (VR) var utløpt med to dager.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen inntraff noen uker før 28. september 2008 – generell utløpsdato for luftdyktighetsbevisene og innføringsdato for nytt vedlikeholdsregime gjennom Part-M. Flyet var uten gyldig VR og per definisjon ikke luftdyktig og skulle derfor ikke vært signert ut for DI.

SUK og teknisk komite velger her å redegjøre for hvilke dokumenter som skulle vært og nå skal være tilstede for at flyet formelt var/er luftdyktig. Det skilles her på før og etter innføring av Part-M (i praksis før og etter 28. september 2008)

Før innføring av Part-M regelverk:
* Luftdyktighetsbevis - de fleste lette luftfartøy i Norge hadde p.t. LD-bevis gyldig t.o.m. 28.09.2008
+
* Vedlikeholdsrapport - nominelt gyldig i 1 år etter at Årlig Ettersyn er utført

 
Etter innføring av Part-M regelverk:
* Luftdyktighetsbevis = Airworthiness Certificate, EASA Form 25, med ubegrenset gyldighet i tid
+
* Airworthiness Review Certificate - nominelt gyldig i 1 år etter at Airworthiness Review er utført.

I tillegg kommer følgende dokumenter: (ikke avhengig av før/etter Part-M)
- registrerings- og nasjonalitetsbevis
- evt. radiokonsesjonsdokument
- forsikringsbevis

Rapport nr. 41 / 2008
Fakta:
Dato:                           07.09.2008
Type hendelse:         Blokkert bane for landing med seilfly
Fly:                              Seilfly og hoppfly
Sted:                            Oppdal Flp, ENOP
Pilot:                            Soloelev
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen. 

Hendelse:
Hoppfly okkuperte banen etter landing, mens seilfly var i landingsrunde. Hoppfly landet, det landet veldig kort, og stoppet før taksevei til oppstillingsplass. Det stod 10 hoppere på oppstillingsplassen og ventet på nytt løft. Disse begynte å storme ut til hoppflyet mens det stod på banen. Samtidig med landingen til hoppflyet hadde seilfly med soloelev meldt downwind og rapporterte fortløpende også de andre posisjonene i landingsrunden. Bakkesjef (seilfly) meldte da ifra til hoppfly umiddelbart om at han måtte evakuere rullebanen. Noe som ikke lot seg gjennomføre pga hoppere som myldret rundt flyet til døren som var på motsatt side. Hendelsen løste seg ved at hopperne kom seg inn i flyet og hoppflyet tok av. Seilfly var da akkurat svingt finale med god høyde og kunne deretter lande.

Kommentarer fra SUK:
SUK er kjent med at hendelsen er gjennomgått og evaluert med fallskjermmiljøet og aktuell pilot i hoppflyet for å unngå tilsvarende hendelser i fremtiden.

SUK er av den oppfatning at hoppflyet aldri bør stoppe på aktiv rullebane for innlasting av nye hoppere så lenge seilflyaktivitet pågår, men taxe ut til oppstillingsplass.

Hendelsen viser vider hvor viktig det er å bemanne bakkestasjon med overvåkent personell som kan gripe raskt inn og avhjelpe situasjonen.

Rapport nr. 40 / 2008
Fakta:
Dato:                           30.08.2008
Type hendelse: Operasjonskonflikt ang bane i bruk
Fly:                              LN-GOS, 2 stk mikrofly
Sted:                            Ulven, Os
Pilot:                            Instruktør
Vær:                             3-5 knops vind fra 70 grader.
Antall om bord:            -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Bane 05 er i bruk, og ved to anledninger med ca 30 minutters mellomrom når LN-GOS står oppstilt i bane enden med elev og instruktør i flyet og venter på slepeflyet, lander det to mikrofly (LN-YJJ og LN-YMU) rett i mot LN-GOS på bane 23. Når ASL tar dette opp med de aktuelle pilotene, har de ingen forståelse for at dette kan utgjøre noen fare for sikkerheten, og mener det er bedre å lande mot hverandre enn å lande over seilflyet som står oppstilt i bane enden. Det å fly på holding i 2-5 min til å vente på at banen skulle bli klar, var etter deres mening altfor lenge og uaktuelt. Her er ASL av den klare oppfatning av at alle bør bruke den baneretning som er i bruk! I dette tilfellet skulle det ikke være noe problem for noen av pilotene å vente til slepet hadde tatt av og banen ble fri.

Kommentarer fra SUK:
Rapporten er innsendt av ASL som også fungerte som instruktør med elever på LN-GOS. SUK har innhentet opplysninger fra den ene av fartøysjefene på mikroflyene. De to rapportene bekrefter begge hendelsen, men avviker også noe på detaljnivå om deler av den.

SUK har forstått det slik at det finnes et gammelt årsmøtevedtak på at det ikke skal forekomme mikroflyging på Ulven. I den senere tid er det uformelt lempet noe på dette og det til noen sin glede og andres bekymring. De aktuelle mikroflygerne hadde opprette kontakt med bakkestasjon ca 20km NØ av plassen og fått informasjon om trafikk - et seilfly i baneenden og slepefly ved hangar. Da mikroflyene nærmet seg ble det i dialog med bakkesjefen avtalt å benytte bane 23 for landing da seilflyet ikke ble flyttet eller svarte på radio. Tilgjengelig banelengde og vind (styrke og retning) ble vurdert å være godt innenfor sikkerhetsmarginen. Seilflyet og ASL hadde på tidspunktet ingen aktivert radio og kjente ikke til informasjonsutvekslingen som nevnt over.

SUK er derfor kommet til at ASL og bakkesjef var av ulik oppfatning om mikroflyenes tillatelse til å lande og avtalt mønster for dette.

På generelt grunnlag vil SUK bemerke at det er uheldig å avvike fra etablert bane i bruk så sant ikke all trafikk rutes om og ny retning etableres og opplyses for alle brukere. I så måte burde mikroflyene lagt opp til landing på bane 05. Luftfartsreglene sier videre at luftfartøy på bakken har vikeplikt for landene luftfartøy. Seilflyet som blokkerte rullebanen skulle derfor normalt gitt plass for landingene på bane 05. Det å lande over fly som står på rullebanen ansees av SUK å være lite forenelig med god flysikkerhet.

SUK anser at hendelsen avdekker en kultur og holdningskonflikt mellom hvilke aktiviteter som tillates å benytte Ulven Flp og at vedtatte regler/lover tolkes ulikt strengt av sentrale personer.

Anmodninger fra SUK
SUK vil anmode klubben/driver av Ulven flp om revidere samt gjøre kjent for øvrige luftsportsmiljøer og brukere (motor-, mikrofly og helikopter) som ønsker å benytte plassen hvilke regler og krav som gjelder for dette.

Rapport nr. 39 / 2008
Fakta:
Dato:                           29.08.2008
Type hendelse:         Lav effekt og turtall på turbo
Fly:                              LN-GXT, Duo Discus XLT
Sted:                            Ulven Flp, Os
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                              NA
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
I forbindelse med utsjekksflyging på Duo Discus XLT skulle det trenes på oppstart av turbomotor. Motoren felles ut og starters i henhold til prosedyren. Det oppdages da raskt at turtallet begrenses til maks 4900rpm og at flyet ikke kan stige. Motoren stoppes og felles inn før turen fortsettes som planlagt og med normal innflyging til Ulven Flp.

Kommentarer fra SUK:
Undersøkelser av motoren viser i ettertid at den har innvendige skader som nok kan føres tilbake til monteringen hos Solo. Motoren er senere blitt reparert på fabrikken som garantisak.

Rapport nr. 38 / 2008
Fakta:
Dato:                           16.08.2008
Type hendelse:         Avgang med luftbrems ute
Fly:                              LN-GWS, PW-5
Sted:                            Ulven Flp, Os
Pilot:                            Soloelev
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Solo elev tar av med luftbrems i ikke lås posisjon, eleven merker at flyet ikke stiger/tar av som normalt og oppdager da at luftbremsehåndtaket ikke er i lås. Eleven låser luftbremsen og forsetter slepet, og resten av turen foreløper normalt.

Kommentarer fra SUK:
SUK anser at hendelsen kan føres tilbake til mangelfull eller ikke utført avgangssjekk. Til tross for liten erfaring oppdaget eleven hva som var galt og korrigerte rakst. SUK ønsker å henlede oppmerksomheten til sikkerhetsartikkel i Seilflysport 3/2008 ”Svikt i bruk av sjekklister”

Rapport nr. 37 / 2008
Fakta:
Dato:                           21.08.2008
Type hendelse:         Ufullstendig montering av siderorshåndtak
Fly:                              LN-GBZ, ASK-21
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                              NA
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen.

Hendelse:
Under andre start med samme elev (rullestolbruker) løsnet handtaket for sideroret rett etter avgang. Eleven gjør instruktøren oppmerksom om dette hvorpå instruktøren overtar kontrollene. Slepet returnerer så på instruktørens ønske til downwind hvor han løser ut og lander som normal.

Grunnen er åpenbart at sikringsskruen ikke var korrekt festet, selv om denne var montert av en person under "oppsyn" av en annen.

Kommentarer fra SUK:
Siderorshåndtaket er designet slik at det med noen enkle håndgrep skal kunne montres inn og ut avhengig av pilotens behov for håndtaket. I det aktuelle tilfelle hadde instruktøren gjort monteringen som igjen var observert av en annen person med erfaring. Instruktøren har foreslått forbedringer tilsvarende løsningen i SE-UNC som SUK vil be tekniske komite å vurdere.

SUK vil ellers henstilles til at det gjennomføres visuelt kontrollere av innfestningen på baksiden av håndtaket etter montering og at dette dobbeltsjekkes som ved kontroll av manuelle rorkoblinger. Håndtaket bør også være gjenstand for positiv rorkontroll eller montering

Anmodninger fra SUK
Teknisk komite anmodes om å vurdere mulige små tekniske forbedringer som er innenfor typegodkjenningen.

Rapport nr. 36 / 2008
Fakta:
Dato:                           17.08.2008
Type hendelse:         Nødlanding i vann/myr
Fly:                              LN-GGY, LS3
Sted:                            Meheia, Mellom Notodden og Kongsberg
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             Svak turbulens, 3-5/8 Cu, termikk
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Vannskader instrumenter, trykkskader på luftbrems 

Hendelse:
Piloten deltok i en mindre nasjonal konkurranse og hadde fått en oppgave med Meheia stj. som første vendepunkt. Etter vendepunkt returnerer han mot Notodden, kommer inn i et synkområdet og mister fort høyde. Høyden var nå ikke tilstrekkelig til å ta seg over det høyereliggende terrenget vestover mot Notodden eller ut dalen og østover mot Kongsberg. I situasjonen som nå oppstår har han tre alternative jorder for utelanding. Disse avskrives grunnet 1) avstand, 2) lengde inkl hindringer og 3) vurdert som kupert beitemark. Siste alternativ ble 4) et myrtjern på 300x50m. Bakkestasjonen ble varslet om flyets posisjon og pilotens intensjon om utelanding i det aktuelle området. Piloten flyr en krossvind på tjernet og konstantere at dette er ok og stort nok. I enden av tjernet ligger et jorde som piloten vurderer fra luften ved å svinge over det (alt 3). Innflygingen fortettet så direkte til finale på tjernet. Alle luker og ventilasjon lukkes, fallskjermen løsnes for letter å komme fri samt lette evakuering og svømming. Piloten gjennomførte normal landingssjekk og inkl hjul ut og låst. Full flaps ble satt på finalen før rotasjon og utflatning i ca 1m høyde. Med anslagsvis 65-70km/t setter flyet seg pent, planer noen meter før vinge/kropp tar tak og bremser kraftigere opp med litt vannsprut over hooden. Flyet driver inn mot myrkanten og lar seg styre med sideroret, piloten stiger ut før cockpit fylles delvis med vann. Flyet trekkes senere og ved hjelp av redningsbil på tørt land. 

Kommentarer fra SUK:
Den aktuelle dagen var forholdene variable og til dels vanskelig for oppgaveflyging. Oppgaven ble endret til en minimumsoppgave på 133km og det var til dels vanskelig å kunne holde seg oppe. Fartøysjefen i GY fikk høyde og startet på oppgaven hvor de øvrige piloten avbrøt og returnerte til ENNO. Piloten skriver i sin rapport at han ved inngangen til vp1 hadde ca 1000-1100m og var da 17km vest av ENNO. Mellom vendepunktet og flyplassen er det hindringer i form av høyere terreng i høyder på 500-800m. Glidetall 1/17 skulle normalt være tilstrekkelig til å kunne gli hjem over flatt terreng og i rolig luft. Den aktuelle dagen var det østlig vind i høyden ca 8-10km/t. Piloten vurderte at han hadde overhøyde ca 300m da han bestemte seg for å gå mot vendepunkt.

SUK er av den oppfatning at Meheia generelt er et svært dårlig egnet område for utelandinger og at dette også er innarbeidet som holdninger i seilflymiljøet på ENNO. SUK velger også å henvise til rapport 27/2008 som innehar mange av de samme elementene vedrørende konkurranseflyging samt marginer og risiko i tilknytning til dette.

Ut over dette viser hendelsen at vannlanding i nødsfall kan gjennomføres uten å påføre piloten eller flyet vesentlige skader. I det aktuelle område anser SUK at vannlanding nok var det eneste gode alternative når piloten først kom lavt.

SUK vil også henstille konkurranseledere om å vurdere valg av vendepunkter og oppgaver, eventuelt kansellere dager når været er marginalt eller vanskelig. Dette må dog ikke frata den enkelte pilot ansvaret for å vurdere sikkerhet og risiko ved egen flyging.

Rapport nr. 35 / 2008
Fakta:
Dato:                           07.08.2008
Type hendelse:         Avgang med luftbrems ute
Fly:                              LN-GPS, Discus bT
Sted:                            ENRI, Frya
Pilot:                            IK-3, 1050 timer
Vær:                             Svak turbulens, 0-2/8 Cu, termikkAntall om bord:       -
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen 

Hendelse:
Piloten deltok i en mindre nasjonal konkurranse. Under avgang med slep blir fartøysjefen gjort oppmerksom på at bremsene er ute fra slepeflyger. Høyden er da ca 10m og bremsene blir lukket umiddelbart med påfølgende normalt slep til utløsning. 

Kommentarer fra SUK:
Piloten selv har konkludert med dårlig utført avgangssjekk som forklaring på hvorfor bremsene kom utilsiktet ut ved avgang.

SUK henviser til rapport 17/2008 hvor også bremser utilsiktet har kommet ut i forbindelse med konkurranseslep. I 2000 var det svært nære en meget alvorlig ulykke med konkurransepilot ved avgang med luftbremser ute. SUK finner det derfor betimelig å henstille alle konkurranseflygere til også strengt å følge standard sjekklister som del av sine forberedelser. Stor erfaring og god treningstilstand er ingen unnskyldning for å ta lett på sjekklister og prosedyrer.

Rapport nr. 34 / 2008
Fakta:
Dato:                           25.07.2008
Type hendelse:         Monteringsskade, inntrykning i vinge
Fly:                              LN-GXL, LAK20T
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:           -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Inntrykning i vinge

Hendelse:
LAK20 har i alt fire vingepaneler – to på hver side. Ved monteringen var venstre innerpanel montert og sikret. Ved utføring av høyre vingepanel fra henger, vipper vingen inn mot kroppen ide den løftes av selve vingevogga. Verken hjelper eller den ansvarlige klarer å holde igjen på vridningen og vingen legger seg mot på den venstre vingebjelke som stikker ut av kroppen på høyre side. Kraften og trykket på overflaten er så stort at det oppstår et sår/inntrykning som er 2 cm lang, 0,5cm bredt og 0,5cm dypt. 

Kommentarer fra SUK:
Den utstikkende vingebjelken var et faremoment som den ansvarlige var klar over og som det intern monteringsanvisningen er tatt høyde for. Den ansvarlige hadde liten erfaring med monteringen av det nye flyet og medhjelper deltok i montering for første gang på dette flyet, men begge har solid monteringserfaring fra andre typer seilfly.

SUK anser at skaden har oppstått ved et uhell og ser ikke bort fra at forsiktighet og uerfarenhet rundt monteringen av det nye flyet kan ha påvirket situasjonen. Vippen som her beskrives kan oppstå og er nok opplevd av mange. En god regel kan være å ha en arm på innsiden i tuppen av vingen, alternativt en støttende hånd i bakkant vingerot når den løftes av vogga.

Rapport nr. 33 / 2008
Fakta:
Dato:                           27.07.2008
Type hendelse:         Utilsiktet åpning av hooden under flyging.
Fly:                              LN-GCE, SF34
Sted:                            Ulven, Os
Pilot:                            IK-2 + elev
Vær:                             Svak turbulens
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen 

Hendelse:
Under trening på balanserorsbremsen spratt hoode opp. Den ble fanget opp, lukket og låst under flygning med normal nedflyging for landing. Etter flyging ble lukkemekanismen sjekket og smurt opp.

Kommentarer fra SUK:
Så langt SUK har kunne bringe det på det rene skyldes treghet i lukkemekanismen at hooden mest sannsynlig ikke har latt seg låse tilstrekklig. Tregheten oppstår over tid og dersom mekanismen ikke smøres jevnlig. SUK mener tregheten burde vært oppdaget under daglig ettersyn og at  tiltak burde vært iverksatt før flyging.

En hood som løsner og faller av et fly kan fort skade selve flyet med de følger og konsekvenser dette kan få for manøvreringen, men den kan også skade noen eller noe der den faller ned.

Rapport nr. 32 / 2008
Fakta:
Dato:                           18.07.2008
Type hendelse:         Teknisk, trege balanseror, defekte/utslitte lagre.
Fly:                              LN-GTE, ASW20
Sted:                            ENBM
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             0-2/8 cu med termikk
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Etter avgang bane 27 på ENBM merket fartøysjef tidvis noe større motstand i balanseroret i form av små "napp" i stikken. Fartøysjef valgte derfor å avbryte flyslepet i 200 meters høyde og på downwind, for å lande umiddelbart på bane 27. Under selve landingen var motstanden i balanseroret redusert til tilnærmet normal.

Kommentarer fra SUK:
Flyet er i ettertid kontrollert av klubbens teknikere som har konkludert med at flere lagre er utslitt og defekte. Flyet er etter hendelsen og med denne oppdagelsen tatt ut av drift.

Det er foreløpig uklart hvorfor lagrene i flyet synes å være utslitt lenge før forventet normal levetid. Flyet har tidligere og kort tid etter import fra Finland fått skiftet tilsvarende lagre. Det er ikke kjent om flyet har vært utsatt for vannlanding eller tilsvarende før det kom til Norge. Omfang av reparasjon m.m må vurderes av verksted.

Rapport nr. 31 / 2008
Fakta:
Dato:                           17.07.2008
Type hendelse:         Teknisk, effektbortfall på motor
Fly:                              LN-GSK, DG505MB
Sted:                            ENTY
Pilot:                            Flygebevis, ca. 160 timer / IK-3 (passasjer)
Vær:                             3 knop 150 grader, 3-5/8 cu, termikk og byger
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Motorsjekk/rep 

Hendelse:
Daglig foretatt uten anmerkninger på fly inkl motor. Grundig avgangssjekk ble foretatt med fullgass-sjekk på 6600 rpm - alt normalt. Avgang bane 23 ble foretatt med full gass, 10 grader flapp, 90km/t og understell ute med utklatring mot sør. Ved 100 meters høyde, og som fast prosedyre, svinges det mot øst for å holde nærhet til flyplassen. I 190 meters høyde reduseres turtall til ca. 6400 rpm for å hindre varmgang. I 200 meters høyde dør motoren plutselig ned til 1000 rpm. Den kommer så et øyeblikk opp igjen med dør igjen ut uten å stoppe helt. Fartøysjef legger kurs mot base for bane 23 da høyden vurderes som tilstrekkelig for kort runde. Passasjer og seilflyinstruktør (IK III) tar over kontroller fra baksetet mens fartøysjef håndterer stopp og innfelling av motor fra framsetet. Tenning blir slått av og motoren går sakte men normalt inn.  Vitner observerte at motor/propell klappet inn under finalen og før setting. Etter landing ble det observert tap av kompresjon i en sylinder og kun rester etter nederste motorpakning. Brudd på pakning er sannsynlig årsak til tap av kompresjon.

Kommentarer fra SUK:
SUK viser til hendelse 9/2006 med samme fly, hendelsesforløp og sannsynlig samme årsaksforklaring. Flyet har siden anskaffelse dessverre hatt store og omfattende tekniske problemer knyttet til motorinstallasjonen. Også denne gangen er motoren utmontert og sendt til fabrikk. 2-taktsmotorer og installasjoner av denne typen er svært utsatt for vibrasjoner og slitasje, men bør normalt være langt mer holdfast en for denne installasjonen. SUK avventer tilbakemelding og tiltak fra motorfabrikanten.

SUK vil benytte anledningen til å gi ros for den arbeidsfordeling som ble gjort mellom pilotene når hendelsen inntraff. Tilsvarende som for rapport 18/2008 viser hendelsen hvor viktig det er å velge en utklatring med fokus på landingsalternativer med effektbortfall på motor.

Rapport nr. 30 / 2008
Fakta:
Dato:                           17.07.2008
Type hendelse:         Teknisk – konstruksjonsfeil og tilpasning på luftbrems
Fly:                              LN-GXL, LAK20T
Sted:                            ENHN
Pilot:                            IK-1, 1700 timer
Vær:                             VRB og svak vind, termikk
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
På dagens andre start ble det observert at det var vanskelig å få luftbremsene ut, når de ble operert fra forsetet. Fra baksetet fungerte de OK. På bakken ble forløpet forsøkt rekonstruert, og det ble konkludert med at dersom man hadde flaps i 0 eller +1 kunne bremsehåndtaket bli stoppet av flapshåndtaket dersom bremsehåndtaket ble svingt for langt ut (Vekk fra låsehakk). I +2 eller L var det ikke problemer i luften eller på bakken. På dagens tredje start ble bremsene benyttet i stor høyde. Ved første forsøk kom de normalt ut, men ved andre forsøk var de ikke mulig å få ut hverken fra forsetet eller baksetet. Det ble antatt at det var vingenes bøyning oppover som skapte problemet, som ikke ble observert på bakken. Det ble forsøkt med varierende stilling på flaps, og forskjellig g-belastning, og i 1200m fikk vi bremsene ut. Vi bremset oss ned og landet normalt uten å ta bremsene inn. Problemet viste seg å skyldes at "skinnet" på luftbremsen kunne komme i klem mot bremsebrønn. Når bremsene tas ut av over senter låsen beveger de seg 2-3mm horisontalt innover mot vingerot før de beveger seg vertikalt. Avstanden til bremsebrønn var for liten til å forsikre at klem mot bremsebrønn ble unngått. "Skinnet" på luftbremsen og bremsebrønn ble modifisert med slipepapir for å oppnå nødvendig klaring. Flyet ble testfløyet og funnet OK.  

Kommentarer fra SUK:
Flyet har nylig kommet fra fabrikken og har serienummer fire og er det andre flyet i salgsrekkefølgen. Flyet er kraftig forsinket fra fabrikken etter flere utsettelser, og ble ferdigstilt under til dels press fra kjøper. Ved de første flygningene er det også oppdaget andre og mindre betydningsfulle tilpassningsfeil. Fabrikken er orientert om forholdene som ble oppdaget. SUK oppfatter at hendelsen er kommet som en følge av dårlig tilpasning og kvalitetssikring av det tekniske arbeidet på fabrikken.

Rapport nr. 29 / 2008
Fakta:
Dato:                           14.07.2008
Type hendelse:         Buklanding på asfalt
Fly:                              LN-GIW, Discus b
Sted:                            ENNO
Pilot:                            Flygebevis, ca. 87 timer
Vær:                             VRB vind ca 8-10 knop, 3-5/8 cu, bølger
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Minder gelcoatskader i buken. 

Hendelse:
Fartøysjefen tok hjulet ut på crosswind, og rapporterte hjul nede og låst. Fartøysjefen pleier deretter alltid å dobbeltsjekke at håndtaket stemmer med merkingen. Oppdaget da at håndtaket ikke sto i riktig posisjon og tolket dette som om hjulet nå var tatt inn i forhold til merkingen. Endret derfor posisjon på håndtaket fra fremre til bakre posisjon og fortsatte landingen som normalt. Ved landing viste hjulet seg å være inne med påfølgende buklanding på asfaltbanen. 

Kommentarer fra SUK:
Utredning av hendelsen har påvist at merkingen i cockpit var feil og satt på motsatt ved at merkene var byttet under årlig vedlikehold som var avsluttet kort tid i forveien.

SUK oppfatter at fartøysjefen har vist gode holdninger til sjekklister og visuell sjekk av hjul ute mot merking. At han ble i tvil over sin egen handling og reverserte denne etter tilbakemeldingen som merkingen gav er forståelig. SUK oppfatter at piloten derfor er utsatt for en hendelse som skyldes dårlig kvalitetssikring av teknisk arbeid.

Rapport nr. 28 / 2008
Fakta:
Dato:                           11.07.2008
Type hendelse:         Hangarskade; mindre hull i buken på flyet
Fly:                              LN-GIB, ASK-21
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            -
Vær:                             Ikke relevant.
Antall om bord:          -
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Mindre hull (22x58mm) i bukens ytterskall.

Hendelse:
Uhellet skjedde da seilflyet ble dyttet av hangarhund. Gjennomgang av hendelsesforløpet viste at vertikal klaring mellom hangarhund og seilfly var for liten og at tralla ikke var tilpasset flyet. 

Kommentarer fra SUK:
Hangar og bakkeskader oppfattes å være unødige med oppstår fra tid til annen ved uoppmerksomhet. I dette tilfelle var ikke tralla tilpasset og personelle hadde ikke tilstrekkelig kunnskap om farene i forkant. Utfordringen er å luke bort elementer i omgivelsene som kan føre til slike skader.

Rapport nr. 27 / 2008
Fakta:
Dato:                           07.07.2008
Type hendelse:         Forsert utelanding, CFIT
Fly:                              LN-GDE, Discus 2b
Sted:                            Ca 10km NØ for Terni, Italia
Pilot:                            Flygebevis, 780 timer
Vær:                             Hang og svak termikk
Antall om bord:          1
Personskader:             Mindre rift i nese, blåmerker og hodepine
Skader på fly:              Betydelige, brekt kropp og høyre vinge 

Hendelse:
På siste legg under dag 1 av VM i Rieti, foretar piloten en feilnavigering og flyr inn over et pass og inn i en trang dal. Oppgaven har i hovedsak vært fløyet på hang og har fått radiomeldinger om at hanget bærer på vei hjem. Brukbare, men små jorder overflys i søk etter oppdriften innen piloten oppfatter at han er i feil dal. Dalen blir trang og høyden liten og siste utvei blir et jorde ca 100m langt og med høyt gress. Det er trær i begge ender i tillegg til et kraftspenn i nord. Finalen legges opp fra sør, med vindkomponent skrått bakfra. I en stresset situasjon blir landingssjekk og deriblant hjul ut glemt. På kortfinale tar høyre ving i et tre ca 5m over bakken. Flyet dreier til høyre med venstre vinge opp og høyre vinge ned. Flyet roterer i alt 180 grader og faller til ro på jordet

Kommentarer fra SUK:
Havariet utredes av den Italienske havarikommisjonen i samarbeid med vårt eget SHT.
Flyging i fjellterreng krever stor lokalkunnskap og evne til sikker navigering mht utelandingsmuligheter men også søk etter oppdrift. For strekk- og konkurranseflyging i slikt terreng vil det settes store krav til pilotens disiplin i å fly sikkert og med tilstrekkelige marginer. Som i dette tilfelle blir konsekvensene store når du navigerer feil og flyr inn i ukjent og ulandbart terreng uten mulighet for retrett. I konkurranser er utfordringen å ikke la seg presse til valg av økt risiko. For pilotens sikkerhet er egne beslutninger og valgt vesentlig for de marginer som blir lagt til grunn. Det å la andre ta dine valg eller påvirke valgene gjennom ”går de – går jeg” er sjeldent gunstig for valg av risikosone og senere håndtering av egen flyging. Videre er det vesentlig for en god utelanding og gi seg i tide! SUK anser at denne flygingen ble avsluttet som en kontrollert flyging inn i terrenget med stor fare for skader på materiell og personell. Det konstanteres at piloten klarte seg bra, men med store og betydelige materielle skader.

Rapport nr. 26 / 2008
Fakta:
Dato:                           05.07.2008
Type hendelse:         Teknisk; mikrobryter for propellstopp ute av stilling
Fly:                              LN-GCU, Grob Twin III SL
Sted:                            ENKL, Klanten Flyplass
Pilot:                            Instruktør; ca. 800 timer
Vær:                             Ikke relevant.
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Propellskade 

Hendelse:
Under flyging, når piloten skulle felle inn motor så oppdager han at lukene ikke går i lås som forventet. Etter noen sekunder og uten øvrige tiltak konstaterte han at motor gikk på plass inkl at lukene lukkes. Hendelsen og prosedyren for inntak av motor ble gjennomgått på bakken i etterkant. Ved nærmere kontroll viste det seg at mikrobryter som styrer denne sekvens var kommet ut av stilling. Alle mikrobrytere ble derfor kontrollert og justert. Propellen ble demontert og sendt til sjekk på verksted.

Kommentarer fra SUK:
Ved innfelling av motor er det viktig å følge flyets beskrevne prosedyre samt verifisere at propellen står i korrekt stilling ved bruk av speil. Dersom ønsket propellstilling ikke oppnås bør ikke propellen føres helt inn, men legges et stykke bakover for å redusere motstanden med påfølgende retur for landing og sjekk av motorinstallasjonen på bakken. Ved feilstilling er faren stor for å påføre propell og installasjon skader.

Rapport nr. 25 / 2008
Fakta:
Dato:                           05.07.2008
Type hendelse:         Utskjæring i landing
Fly:                              LN-GXO, LAK 17 AT
Sted:                            ENHS, Hokksund Flyplass
Pilot:                            Flygebevis, ca. 700 timer
Vær:                             Vind 230°, 6 10 kts.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Piloten velger ut fra bane i bruk og lande med krossvind bakfra. Det blir kompensert for medvindskomponent med litt ekstra fart og derav økt behov for landingsdistanse Ved hangar, står en ASK 21 nær runway. Under manøver og utrulling etter landing og for å legge meg lengst mulig fra dette flyet, tar vingen i kornet med påfølgende utskjæring. Flyet stopper og blir stående med cockpit inne i kornet på åker som går langs rullebanen 

Kommentarer fra SUK:
Det er to forhold SUK ønsker å gripe fatt i ved denne hendelsen.

Bane i bruk blir etablert med utgangspunkt i vindretning. Denne hendelsen inntraff mot slutten av en aktiv dag. Kort tid i forkant hadde slepeflyger anmodet bakkesjef / ASL om banebytte uten at det ble tatt aksjon for å bytte bane i bruk. 

Videre indikerer pilotens rapport at parkert fly stod for tett opp til landingsbanen. SUK vil henstille til at alle ansvarlige personer inkl fartøysjefer, bakkesjef og ASL sørger for best mulige marginer for sikker aktivitetsavvikling.

Generelt vil SUK henstille til at sikkerhet må komme forrand bekvemmelighet vedrørende banebytte og det å trekke fly tilstrekkelig vekk fra rullebanen. Dette fratar allikevel ikke erfarne piloter å ta avgjørelser samt manøvrere flyet med fokus på høyest mulig sikkerhet. Fartøysjefer har eget ansvar for egen flyging og egne beslutninger ved flyging på ikke-kontrollerte plasser eller luftrom..

Rapport nr. 24 / 2008
Fakta:
Dato:                           04.07.2008
Type hendelse:         Utelanding med mindre skade på ror
Fly:                              LN-GAA, Pik3b
Sted:                            Milan, NØ av Rjukan
Pilot:                            Flygebevis, 1650 timer
Vær:                             Termikk, 6-7/8 utflytende cu.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Mindre skader på haleflate og sideror 

Hendelse:
Under siste delen av en strekktur må piloten utelande ved Milan, ca 15km NØ av Rjukan. Jordet ble plukket ut i godt tid, var tilstrekkelig langt, men lå på tvers av dalen med landing i motbakke som mulighet. Selve landingen og utrullingen går som planlagt. Flyet har ingen hjulbrems, kun bremseski som ikke gav tilstrekkelig friksjon slik at flyet begynner å rygge inn en forhøyning som skader haleflaten og sideroret.

Kommentarer fra SUK:
SUK anser at hendelsen og skaden fremkommer som følge av landing på ukjent sted (utelanding). Hendelsen fikk betydelig oppmerksomhet med oppslag i media etter utkalling av redningstjenester (politi, ambulanse og helikopter). SUK anser også at oppmerksomhet knyttet til havariet 22/2008 har satt ekstra fokus på vår aktivitet i mediene.

 Ved utelanding er det viktig at fartøysjefen tar stilling til flytype, erfaringsnivå og treningstilstand ved valg av jorde. SUK vil med utgangspunkt i denne hendelsen, samt rapport 10/2008 og 21/2007, anmode fartøysjefen om å fly med større fokus på sikkerhetsmarginer mht til tilgjengelige utelandingsmuligheter og hvor krevende en landing på disse vil være.

Rapport nr. 23 / 2008
Fakta:
Dato:                           30.06.2008
Type hendelse:         Teknisk; oppdaget knekt motorfeste / bolt ved daglig ettersyn
Fly:                              LN-GCU, Grob Twin III SL
Sted:                            ENKL, Klanten Flyplass
Pilot:                            Ikke relevant
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
På daglig ettersyn ble det oppdaget at 1 av 2 bolter i øvre motorfeste var løse. Ved demontering ble det konstatert at bolten var knekt. Flyet tatt på ut av drift til nye 2 stk bolter var satt på plass.

Kommentarer fra SUK:
Feilen ble avdekket ved daglig ettersyn og SUK vil berømme piloten som har tatt sin oppgave alvorlig og funnet en betydelig og alvorlig feil. Dette viser at et nøye og godt gjennomført daglig tilsyn har sin funksjon for sikkerhet ved våre operasjoner.

Rapport nr. 22 / 2008
Fakta:
Dato:                           27.06.2008
Type hendelse:         Flikk fra 15-20m i vinsjstart
Fly:                              LS3, LN-GBY
Sted:                            ENHN
Pilot:                            IK-2
Vær:                            
Antall om bord:          1
Personskader:             Fatal
Skader på fly:              Total

Hendelse:
Flyet ble klargjort for vinsjstart bane 15 gress som første start etter lunsjpause. Etter noen flotte sommerdager var det denne dagen mer ustabilt vær med byger i nærområdet, men opphold og gløtt av sol på Starmoen. Etter en aktivitetsuke med mye instruksjon på toseters seilfly (L-23 Blanik og ASK-21) i vinsjstart skulle instruktøren foreta en selvstendig flygning på enseter. Fartøysjefen fikk hjelp av erfarne vinsjflygere for klargjøring og personlige forberedelser inkl en gjennomgang på bruk av flaps i vinsjstart. På klarsignal fra fartøysjefen ble vinsjingen igangsatt i h.h.t normal prosedyre. Vitner til starten beskriver så en noe slakk start hvor seilflyet fløy etter vinsjlina med et påfølgende brått opptrekk. Fra ca 15-20 meter flikket flyet til høyre og treffer bakken tilnærmede loddrett ca 200m inn på banen fra startplassen. Det ble umiddelbart slått alarm og livbergende førstehjelp igangsatt fra godt kvalifisert personell inkl lege som var på plassen.

Kommentarer fra SUK:
Luftfartsulykken utredes av SHT og S/NLF har bistått i dette arbeidet alt fra ulykkesdagen.
SHT var sammen med S/NLF på ulykkesstedet samme dag. Flyet er rutinemessig innbrakt til SHT for teknisk gjennomgang. Vinsjen inkl liner var gjenstand for teknisks undersøkelse dagen etter ulykken.

Inntil det foreligger en endelig og mer utdypende rapport fra SHT har SUK konkludert med følgende i sin foreløpige rapport:
- Fartøysjefen var kvalifisert og hadde gyldige beviser samt medical og utsjekk på startmetoden og fly
- Operativt var aktiviteten bemannet med kvalifisert personell på startplass og i selve vinsjen og i tråd med godkjente og beskrevne prosedyrer.
- Fly og vinsj var vedlikeholdt i h.h.t normale standarder og prosedyrer
- De foreløpig undersøkelsen tyder ikke på teknisk svikt eller mangler ved fly, vinsj eller liner.
- Den aktuelle starten ble utført i svak sidevind og med mulig innslag av medvindskomponent.
- Til tross for rask, god og riktig førstehjelp stod pilotens liv ikke til å redde. Medisinsk personell, politi og redningspersonell var rakst på stedet.
- Involvert personell, vitner, medlemmer og kursdeltakere ble raskt fulgt opp med samtaler og samlinger både lokalt i klubben og fra kursledelse på ORS samme dag og påfølgende dager.

Etter tekniske undersøkelser og frigivelse av vinsjen fra SHT, påla S/NLF Elverum Flyklubb/seil å utføre 6-8 teststarter av vinsjen med godt kvalifisert personell før normal drift ble gjenopptatt. Testen ble gjennomført og ga ingen unormale svar eller tilbakemeldinger. Normal drift ble derfor igangsatt.

Rapport nr. 21 / 2008
Fakta:
Dato:                           24.06.2008
Type hendelse:         Flyging uten gyldig flygebevis
Fly:                              N/A
Sted:                            Eggemoen
Pilot:                            Utgått flygebevis, ca. 190 timer
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen 

Hendelse:
Piloten oppdaget i forbindelse med fornying av legeattest med gyldig tom. 24.07.08 at flygebeviset ikke var gyldig lenger enn til  03.08.07. Piloten hadde i mellomtiden fløyet 4 starter, ca 1,5 time uten gyldige papirer.

Kommentarer fra SUK:
Det vises her til tilsvarende kommentarer fra rapport 13/2006, 9/2007 og 11/2007. Som fartøysjefer plikter vi å forvisse oss om at medlemskap og beviser er gyldige på det tidspunktet vi skal føre et seilfly. SUK gjentar oppfordringen til å sjekke beviser fra tid til annen på briefinger og før flyging.

Rapport nr. 20 / 2008
Fakta:
Dato:                           21.06.2008
Type hendelse:         Hard landing med påfølgende groundloop
Fly:                              LN-GCT, LAK 19T
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            Flygebevis, ca. 160 timer
Vær:                             Vind, variabel og i kast av 15kt
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Delaminert spant i halen og mulig skade på turbomotor.

Hendelse:
Fartøysjefen skulle foreta en normal landing på bane 33 i variabel vind. Hastigheten ble derfor satt til 110km/t. I siste del av utflatingen og i ca 1m høyde påvirkes flyet av værhaneeffekt pga sidevind. Flyet dreier til venstre og piloten korrigerer med høyre sideror i tillegg til å dra full luftbrems. Korreksjonen ble for stor og i det flyet setter seg på asfalten er kursen skrått ut av banen til høyre. Høyre vinge tar nedi med påfølgende rotasjon til høyre. Fartøysjefen vurderer at rotasjonen ikke lar seg stoppe og velger derfor å tråkker høyre sideror for om mulig å kontrollere groundloopen og unngå utrulling på taxebanen. Flyet dreier og stopper med nesen mot 150 grader.

Kommentarer fra SUK:
Sidevind i kast kan være utfordrende og krevende å håndtere. Energi til manøvrering er i så måte en viktig faktor for å opprettholde retningskontroll og motvirke værhaneeffekt. Slike forhold setter krav til en overvåken, godt trent og innfløyet pilot. I denne hendelsen mestret ikke piloten forholdene og resultatet blir en dårlig landing med påfølgende groundloop. Pilotens vurdering om å kontrollere hendelsesutfallet av en groundloop anses av SUK å være umulig. Ved behov og nød kan det å legge flyet inn i groundloop være en kontrollert handling, men ved påbegynt rotasjon har piloten liten eller ingen påvirkning på utfallet.

SUK er ikke kjent med om gressområde på ENHN var tilgjengelig på tidspunktet, men under de rådene forhold kunne mer plass og mindre fokus på eksakt retningskontroll langs en smal stripe gitt større marginer for en god landing.

Rapport nr. 19 / 2008
Fakta:
Dato:                            10.06.2008
Type hendelse:          Teknisk - defekt motor/propellerbrems
Fly:                               PIK20E
Sted:                            5km syd av Ler
Pilot:                            IK-1
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Avgang og oppklatring til ca. 800m med motor til ca. 5km syd av plassen på Ler foregikk normalt. Under stopp av motor for innfelling var det ikke mulig å få stoppet propellen med motorbremsen. Det ble gjort to forsøk, deretter ble motoren startet igjen og kjørt på ca. 3000rpm. Fløy tilbake til plassen og gjennomførte normal landing med motoren ute. Lot turtallet være på ca. 3000rpm til etter utflating for å unngå lang kjøring uten drivstofftilførsel (og smøring). Landingen foregikk helt normalt og uten problemer. Inspeksjon etter landing viste at bremsebelegget for propellbremsen var falt av. Det satt på plass og fungerte normalt under daglig ettersyn. Belegget er limt til bremsearmen og svakheter i limingen er ikke enkelt å oppdage.

Kommentarer fra SUK:
SUK er av den oppfatning at fartøysjefen har løst situasjonen på best mulig måte når han oppdaget feilen. Piloten holdt i denne hendelsen hodet kaldt og tok rasjonelle beslutninger som også endte med en god og trygg landingen tilbake på flyplassen.

Den tekniske feilen må undersøkes nærmere før SUK eller teknisk komite kan kommentere dette nærmere.

Rapport nr. 18 / 2008
Fakta:
Dato:                            07.06.2008
Type hendelse:          Motorstopp i ca. 200 m
Fly:                              LN-GDM, Nimbus 4DM
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            Flygebevis, ca. 2.700 timer
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Det hadde vært problem med ladningen på generatoren. Kvelden før hendelsen åpnet piloten kontakten til generatoren, og sprayet elektronisk kontaktspray i kontakten. Motoren ble startet, og landingen var da OK. Etter avgang gikk motoren normalt til 200 meters høyde, hvor den da plutselig døde ca 1 km øst av ENHN. Motor ble felt inn og piloten entret normal landingsrunde for bane 33. Etter landing ble det konstatert overslag i den samme kontakten.

Kommentarer fra SUK:
Piloten har selv konkludert med at feilen skyldes overslag i en kontakt som overfører høyspent strøm. SUK anser reparasjon med kontaktspray av fartøysjef som en ikke varig og tilfredsstillende løsning. Feilen av denne type skal undersøkers av flyets motorteknikker /verksted inklusiv vurdering og gjennomføring av tiltak. Ny kontakt er nå montert.

Denne hendelsen viser ellers hvor viktig det er å klatre ut nær flyplassen og landbart område ved start med motorglider slik fartøysjefen her har hatt fokus på.   

Rapport nr. 17 / 2008
Fakta:
Dato:                            07.06.2008
Type hendelse:          Nødlandig i skog
Fly:                              LN-GHS, LS6
Sted:                            3km NØ av ENHN
Pilot:                            Flygebevis, ca. 1170 timer
Vær:                             Svak termik
Antall om bord:          1
Personskader:             Stiv nakke, støl og forslått
Skader på fly:              Omfattende og total. 

Hendelse:
GHS og NTH tar av i konkurranselep fra bane 1.5 gress, svinger venstre ut etter avgang og klatrer øst – nordøst av plassen og blir vinket av i ca 600m. Sleperuten hadde tilnærmet vært den samme for samtlige fly (10-12 stk) kort tid i forkant. Det var svakt stig i område 5-10km øst-norøst av plassen ellers relativt dødt i luften. Etter klink svinger HS venstre for så høyre, opplever kraftig synk nesten umiddelbart og setter kursen tilbake mot plassen. 2 min 36 sekunder senere, havarer HS i skogen, ca 30m fra bredden av Dagrostjernet (240,5 moh og ca 270m langt / 130m bredt). Ca 20-30 sekunder før havariet sender HS ut en mayday-melding hvor han gir til kjenne at han flyr i kraftig synk og må lande på et vann han har kursen mot. Et vitne ser det hele fra luften og på kort finale og lavt ser han HS svinge først svakt høyre og så venstre før flyet groundlooper i trærne og faller til ro blant ungskog på myr. Raskt etterpå kan fartøysjefen i HS bekrefte over flyradio at han er uskadet og i fin form.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen er rapporter til SHT som utreder havariet.

S/NLF og SUK har i internt arbeid utredet havariet og forløpet med utgangspunkt i fartøysjefens rapport, utskrift av GPS/Flight recorder, vitnebeskrivelser fra slepeflyger og annen seilflyger samt analyse av havaristedet og luftfartøyet.

SUK har konkludert med at den mest sannsynlige årsaken til havariet er at luftbremsene har kommet utilsiktet ut i løpet av avgang eller slep og senere forårsaket dårligere stig i slepet og kraftig synk i denne korte frie flukten. Fartøysjefen har i sin egen rapport vært inne på det samme uten å kunne forklare forholdet om når og hvorfor bremsene skulle vært aktivert på dette tidspunktet.

Hovedargumentene til SUK for denne konklusjonen er

1)      Slepet til 600m har i gjennomsnitt tatt noe i overkant av ett minutt lengre tid en øvrige og sammenliknbare slep denne dagen.

2)      Øvrige seilfly og slepeflygere som ble slept i samme rute og til samme område over en tidsperiode på ca 1. time kan ikke rapportere om kraftig synk, men heller død luft til svakt stig.

3)      Flukten fra klink til havariet har en meget jevn synkrate og i gjennomsnitt ca - 4 m/s

4)      SUK er kjent med erfaringer fra andre fly og piloter hvor luftbremsene er hoppet ut av lås i avgang hvor flyet treffer en dump eller tilsvarende for fly av typen LS6, LS7 og LS8

Anmodninger fra SUK
SUK vil be teknisk komite vurdere å innføre obligatorisk kontrastmerking av bremseveggen slik at disse letter kan sees om aktivert fra bakken og fra slepefly.

Rapport nr. 16 / 2008
Fakta:
Dato:                            07.06.2008
Type hendelse:          Linebrudd
Fly:                               ASK21
Sted:                            Hokksund Flyplass, ENHS
Pilot:                            Instruktør + elev
Vær:                             NA
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Under seilflyinstruksjon fikk vi linebrudd i slep under svinger og 8-tallstrening i ca 600m. Linen ryker i slepeflyets bruddstykke (knuter), linen slår tilbake mot seilfly og surrer seg rundt seilflyets vinge og kiler seg i spalten mellom ballanseror og vinge.  Dette medfører begrenset rorutslag på balanseror og instruktøren velger å lande ipå en større åker fremfor flyplassen som i denne sammenheng er smalere og mindre. Flyet ligger da stabilt i sving til høyre som holdes gjennom innflygingen. Flyet lar seg flate ut med wings level ved å gi maksimalt venstre sideror i side del av finalen.

Kommentarer fra SUK:
SUK vil berømme instruktøren for de vurderinger som ble gjort og handlingen som medførte en landing uten skader på personell og materiell.

Årsaken til linebruddet i slepeflyenden er under undersøkelser av teknisk komite. Den utløsende årsaken var at slakk på lina med påfølgende hard oppstramming og nok i grenseland for at instruktøren burde grepet inn og løst ut. Det normale ville allikevel være at lina skulle ryke i bruddstykke (knuten) i seilflyenden.

Tilrådninger fra SUK
Teknisk komite bes undersøke linas kvalitet, gangtid og knuter for om mulig å avdekke slitasje/svakheter.

Rapport nr. 15 / 2008
Fakta:
Dato:                            04.06.2008
Type hendelse:          Mindre sammenstøt på bakken mellom to seilfly
Fly:                               LS6 og DG808C
Sted:                            Starmoen Flyplass, ENHN
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Riper i hooden til DG808C

Hendelse:
Etter oppslept som første konkurransefly aktuelle dag var det vanskelig må finne stig og piloten måtte lande for ny start. Flyet ble landet med ca halv vannballast igjen i tankene. Etablert avgangsretning var 1.5 og grid oppstilt på gress, men HS befant seg på sørsiden av plassen etter søk for stig og ba bakkesjef/asl om tillatelse til å lande bane 33 asfalt. Da dette ikke var til konflikt for annen trafikk fikk HS anledning til dette.. Da det stod et selvstartende seilfly i nordenden av asfaltbane 33 klart til avgang, og for ikke på noen måte å forstyrre dette, svingte piloten skrått ut av bana for å trille ut på østsiden av stripa. Høyre vinge la seg nedpå og piloten var ikke i stand til å løfte denne igjen. Dette gjorde at svingen ut av banen økte og det gikk i retning av et parkert fly. Etter som svingen økte fikk flyet et moment som gjorde at det slo over på motsatt vinge. Hjulbremsen virket generelt dårlig og den var ikke tilstrekkelig til å stoppe flyet.  Det endte med at at HS kom så nært et danskregistrert fly, OY-EXA, at undersiden på høgre vinge kom "så vidt" bort i hooden på dette flyet. Dette førte dessverre til  striper i hooden.

Kommentarer fra SUK:
SUK anser at hendelsen har flere elementer i seg som samlet sett medfører den påførte skade . Piloten søker etter SUKs vurdering stig for lenge og avbryter på et så sent tidspunkt at han ikke kan følge etablert landingsmønster denne dagen. Landingen gjennomføres med vannballast som gir større masse og mer bevegelsesenergi for oppbremsing og stopp. Piloten var videre her klar over at hjulbremsen hadde dårlig virkningsgrad fra tidligere flygninger. Piloten velger videre å svinge av og mot oppstilte fly på parkeringsplass i stede for å forstette oppbremsningen rett frem eller svinge vekk fra oppstilte fly. Det er summen av denne rekken som etter SUKs vurdering medfører hendelsen.

Normal landingsrunde, med standart utrulling rett frem er SUKs henstilling til alle piloter . Dette gjelder også konkurranseflygere med mye erfaring. Taksing etter landing med seilfly har store fare for å ende med skader. Stopp i sikker sone og ta jobben med å flytte flyet for håndmakt i etterkant!

Rapport nr. 14 / 2008
Fakta:
Dato:                            28.05.2008
Type hendelse:          Buklanding på gress
Fly:                               SZD-55
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, 620 timer
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ryggsmerter, kompresjonsskade.
Skader på fly:              Sprekker og bulker i glassfiber under buken.

Hendelse:
Klinket  fra seilflyslep i ca 450m da slepet traff ei bra boble. Piloten klarte ikke å sentrere termikken og traff isteden kraftig synk, kom så lavt og måtte lande. Piloten valgte å gå direkte på base for bane 33 gress.  Flyet var lastet med 50 liter vann og piloten valgte å lande med dette ombord for ny og umiddelbar avgang. På samme tidspunkt var et slep klar for å ta av på asfalten bane 1.5 (slepet tok av i lett medvind). For å unngå konflikt fokuserte piloten på slepet og glemte landingskjekk. Gikk derfor på base og finale med hjulet inne og oppdaget først at hjulet var inne under utflatingen.  Piloten grep på et tidspunkt i utflatingen etter hjulhåndtaket med påfølgende reaksjon at flyet satte seg relativt hardt på buken.

Kommentarer fra SUK:
Fartøysjefen hadde kun fløyet 2 timer siste 3 måneder og deltok på en treningsuke i forkant av Norgesmesterskapet. Treningsbarometeret sier at vi inntil 10 timer og 15 starter er i rød sone og er rustne. I rød sone bør alle piloter, erfarne og mindre erfarne, fly med ekstra gode sikkerhetsmarginer og unngå situasjoner med økt stress og fokusforstyrrelser. I dette tilfellet mener SUK at piloten har søkt termikk for lenge og således brukt av sikkerhetsmarginen for å gjennomføre en komplett landingssjekk. Pilotens oppmerksomhet ble rettet mot ytre faktorer som i sin tur tok så mye av hans kapasitet at landingssjekken ble glemt.

Til slutt en oppfordring - Oppdager du at hjulet er inne på kort finale så la det forbli inne og land på buken. Skadeomfanget blir som regel mindre av det!

Rapport nr. 13 / 2008
Fakta:
Dato:                            24.05.2008
Type hendelse:          Drivreimbrudd
Fly:                               ASK-21Mi
Sted:                            Jarlsberg Flp
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen ut over selve drivreima

Hendelse:
Etter oppstart og under avgangssjekk for en lokaltur fra Jarlsberg Flyplass røk drivreima mellom motor og propell. Motoren ble stoppet og turen avbrutt. Flyet hadde tidligere på dagen gått flere starter.

Kommentarer fra SUK:
Motoren er kun gått 48 timer siden ny og servicetiden på selve reima er 300 timer. Fabrikken har sendt opp ny reim som vil bli montert av klubbens motorteknikker. Fra fabrikken har det også kommet beskjed om at en ny og videreutviklet reim er under sertifisering.

Det er foreløpig relativt liten erfaring med bruk av ASK-21Mi i skolevirksomhet. Det er åpenbart at et fly som dette vil gå svært mange sykluser (avganger og landinger) sammenliknet med tilsvarende motorinstallasjoner i mer utpregede strekk og konkurransefly (ASH26, ASH25 etc). Slitasjen på reima kan ved slik bruk selvsagt være en medvirkende årsak til dette tidlige bruddet. Den gamle reima vil returneres til fabrikken for videre undersøkelser.

Rapport nr. 12 / 2008
Fakta:
Dato:                            24.05.2008
Type hendelse:          Utelanding
Fly:                               ASW-15
Sted:                            Gudvangen, definert utelandingsjorde i katalog
Pilot:                            IK-1, 800 timer
Vær:                             Termikk
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Avrevne hjulluker

Hendelse:
Ved utflating på jordet oppdaget fartøysjefen at det var en mindre forhøyning på ca 3/4m på tvers av jordet. Forhøyningen var ikke veldig bratt, men såpass bratt at flyet hoppet 10-15m etter å ha truffet denne. Landingen nr. 2 gikk greit.

Kommentarer fra SUK:
Piloten ankom til jordet i ca 700m og gjennomførte en godt planlagt utelanding etter SUKs vurdering.Ved utelanding kan vi aldri forutsi 100% hvordan jordet og overflaten er og faren for mindre skader som dette er derfor overhengende. I dette tilfelle snakker vi om et definert og forhåndsbesiktiget gressjorde som er oppført i utelandingskatalogen for vestlandet.

Rapport nr. 11 / 2008
Fakta:
Dato:                           18.05.2008
Type hendelse:         Teknisk, slitasje på utløserwire
Fly:                              LN-GCE, SF34
Sted:                            Ulven, Os
Pilot:                            Flygebevis, ca. 2.700 timer
Vær:                             Ikke relevant*
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Under daglig inspeksjon av flyet ble ingen feil oppdaget. Flyet ble derfor signert ut i boken.
En relativt ny elev i klubben kom med erfaringer fra sine åtte år som mikroflyinstruktør i Venezuela. På mikrofly brukes det i mye større grad wire, og sjekkingen/vedlikeholdet av disse var derfor i større fokus. Han hadde selv hatt noen erfaringer fra feller, der wiren så helt fin ut. Ingen fliser eller tegn på skader. Likevel, om wiren fikk litt press og bøy kunne eventuelle slitasjeskader lett oppdages. Han forklarte om de forskjellige punktene på koblingene som ble mest utsatt for slitasje.
Sammen med en instruktør bestemte vi oss for å ta en grundigere sjekk på wiren og festet til utløserhåndtaket. Det viste seg at det ikke var mye som skulle til, ved trykk og bøy, før halvparten av wiretrådene røk. Dette gjaldt både ved festet til håndtaket foran og bak. Wire ble skiftet på stedet, av kyndig personell. Andre wire på flyet ble også sjekket, i den grad det var mulig.

Kommentarer fra SUK:
Materialkunnskap er vesentlig for å kunne avgjøre kvalitet, skader og levetid. I seilflymiljøet er det seilflyteknikeren som har utvidet kunnskap om materialer som benyttes. Den vanlige seilflyger skal i hovedsak ha kunnskap nok til å oppdage feil og mangler ved f.eks daglig ettersyn. Erfaringen som her er fremkommet vil SUK utfordre Teknisk komite til å ta opp som tema på kommende teknisk samling og videre til at klubben ved årlig vedlikehold har fokus på dette.

Rapport nr. 10 / 2008
Fakta:
Dato:                            10.05.2008
Type hendelse:          Utelanding i myr
Fly:                               Pik3b
Sted:                            3km øst av ENHN
Pilot:                            Flygebevis, 1641 timer
Vær:                             Termikk, 0-2/8 cu, vind 270 grader 15 knop
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Mindre hull i venstre vingetipp

Hendelse:
Slepet tok av og steg i frisk medvind østover. Piloten stusset umiddelbart etter avgang på at variometeret stod i pigg. Et variometer som var byttet ut under vintervedlikeholdet som fløy sin første start i dette flyet. I samme oråde ligger felere andre seilfly å sirkler. Løser ut i 600m og sirkler. Etterhvert oppfatter piloten at han ikke stiger, men at høyde gradvis er redusert med ca 200m. Han setter kurs tilbake mot plassen i motvinden og betømmer jordet langs veien til Likvern som landbare for en utalanding. Høyden er ikke tilstrekkelig i motvinden og piloten velger derfor å lande på en større myr som han har under seg hvor sydenden etter hans vurdering er landbar. Litt før settingen rammer venstre vinge en en tynn busk ca 20-25 cm fra tuppen Flytiden for turen var totalt på 6-7min. Piloten anser årsaken til denne forsete utelandingen å være at han ble lurt av sitt nye variometer som var misvisende.

Kommentarer fra SUK:
SUK er av den oppfatningen at piloten har hatt for stor fokus på sitt misvisende variometer og ikke brukt utvendige referanser og høydemåleren til å avslutte søk etter termikk og returnere for landing på et tidligere tidspunkt. Variometer er i seg selv ingen forklaring til at flyet måtte utelande.

SUK vil videre anmerke at det er uheldig å slepe lette tre-rør og dukseilfly medvinds vekk fra plassen. Slep med denne type seilfly bør primært skje opp og mot vinden. Dette en erfaring som må overbringes til dagens generasjon av slepe- og seilflygere som har liten eller ingen erfaring med slike seilfly etter hvert som de blir mer sjeldne.

Rapport nr. 9 / 2008
Fakta:
Dato:                          26.04.2008
Type hendelse:        Tap av høyde i landingsrunde
Fly:                             LN-GCV, PW6U
Sted:                           ENNO, Notodden Flp
Pilot:                           Flygebevis, 75 timer
Vær:                            NA
Antall om bord:         1
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Piloten la opp til normal innflygingsprosedyre med radiorapport på cross- og downwind, ca og høyde 200m ut for landingsmerke. Under innflygingen oppleves sterkt synk (-7m/s) i en periode på opp mot 15s under downwind. Ved innflyging til base er høyden 120m, og senere 90 m ved inngang til finale.  Piloten fokuserte på lite/ingen brems og heller skaffe seg overskuddshastighet (ca. 140km/t ) for å gå klar av og med tilstrekkelig høyde til riksvegtrafikk som krysser banen. Selve utflatingen og landingen foregikk normalt og uten skader på materiell.

Kommentarer fra SUK:
Piloten har i denne situasjonen opplevd en unormal og kraftig endring av flyforholdene i landingsrunden. Kraftig synk i opp mot 15s vil selvsagt sluke energi i form av høyde. I slike situasjoner er det viktig at vi som seilflygere benytter marginene ved å korte inn landingsrunden og ikke presse oss rundt i et fast mønster. SUK er kjent med at landing før veien og på forlengelsen av tilgjengelig rullebane kan være et alternativ i nød på Notodden. Ved lav innflyging og fare for konfliktene veitrafikk mener SUK at dette ville være å foretrekke fremfor å presse seg over veien.

SUK benytter også anledningen til å markedsføre det nye landingsmønsteret (45-45-90) som jo legger opp til en landingsrunde med mer oversikt, kontakt og jevn vinkle tilbake til plassen.

Rapport nr. 8 / 2008
Fakta:
Dato:                           20.04.2008
Type hendelse:         Kutt av slepeline ved unormal stilling i slep
Fly:                              LN-EIC Piper Pawnee og LN-GBZ ASK-21
Sted:                            Elverum, ENHN
Pilot:                            IK-2 + elev
Vær:                             NA
Antall om bord:         2
Personskader:            Ingen
Skader på fly:             Ingen

Hendelse:
Eleven har fløyet solo i fjor og vi driver med resjekk. Dette er første start på dagen og i år. Eleven kommer for langt til høyre, og for høyt i en venstresving under slepet. Høyde er på tidspunktet ca 500m. Tendensen er at seilflyet er i ferd med å komme lenger ut av kontroll, enn omvendt. Instruktøren venter på at eleven skal løse ut, men må til slutt løse ut selv. I samme øyeblikk kutter slepeflyger lina fra sin posisjon i slepeflyet da han opplever å miste kontrollen.

Kommentarer fra SUK:
Slepeflyger og instruktør er i hendelsen noe uenig i hvor dramatisk og ute av kontroll situasjonen var. Instruktøren har uttalt at han ikke fikk med seg at slepeflyger kuttet lina, men at han opplevde det som et linebrudd.

Rapport nr. 7 / 2008
Fakta:
Dato:                            NA
Type hendelse:          Dokumentasjon - ikke gyldig elevbevis
Fly:                               NA
Sted:                            Os, Ulven Flp
Pilot:                            NA
Vær:                             NA
Antall om bord:          -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
I utredning angående medlemskap og klubbtilhørighet for elev i hendelse 5/2008 ble det ved gjennomgang av elevsituasjonen i denne klubben funnet en elev uten gyldig og utstedet elevbevis. Eleven hadde påbegynt utdannelsen i 2007.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen føyer seg nå inn i en rekke av rapporter av samme art. SUK er av den oppfatning at fokus på denne type hendelser har fått miljøet til å være mer oppmerksomme på denne type formaliteter.
SUK benytter anledningen til å minne om at alle elever må innløse aktivt medlemskap og elevbevis innen de har fløyet fem starter som elev.

Rapport nr. 6/ 2008
Fakta:
Dato:                            13.04.2008
Type hendelse:          Teknisk - løs bolt til siderorsoverføring
Fly:                               Twin Astir II
Sted:                            Elverum, ENHN
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:          Inngen
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Ved utførelse av DI før planlagt flyging, men etter montering og årlig vedlikehold, ble det oppdaget at bolten som er feste mellom sideror og siderorsoverføringen manglet skive og mutter. Skiven og mutteren tilhørende bolten ble funnet i flyets cockpit, nærmere bestemt i sidelommen. Skive og mutter ble montert og utkvittert av seilflytekniker. Overføringen med bolten var demontert, inspisert og smurt opp ved årlig vedlikehold, men kun bolten stod igjen etter utkvittert årstilsyn.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen avdekker en meget alvorlig situasjon da roroverføringen er helt sentral i det å kunne styre flyet. I arbeid og vedlikehold av slike deler er det meget viktig å gjøre jobben ferdig samt etterkontrollere jobben. SUK anser det fullstendig uforståelig at løse delere puttes i en lomme og at jobben utkvitteres uten å sjekke nærmere hvor delene hører hjemme.

At DI som en del av sikkerhetssystemet rundt virksomheten fanget opp den tekniske og alvorlige mangelen bekrefter at systemet har gode og ulike nivåer som kan fange opp feil av denne type.

Tilrådninger fra SUK
Klubben tilrådes på generelt grunnlag å gjennomgå sine rutiner for vedlikehold.

Rapport nr. 5 / 2008
Fakta:
Dato:                            NA
Type hendelse:          Dokumentasjon - ikke gyldig medlemskap og elevbevis
Fly:                               NA
Sted:                            Stord, Sørstokken
Pilot:                            IK-1 + kandidat til flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:          NA
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Ved dokumentkontroll i forbindelse med selve utstedelsen av flygebevis seilfly ble det oppdaget at eleven verken hadde gyldig medlemskap eller elevbevis for seilflyging. Eleven skolet om fra tidligere erfaring og gyldig flygebevis på mikrofly og hadde fløyet 8:45 og 36 starter som elev. Eleven var inkludert i dette fremstilt for og hadde bestått oppflyging til flygebevis seilfly.

Kommentarer fra SUK:
Hendelsen avdekker at seilflyskolen var av den oppfatning at det ikke var krav til elevbevis seilfly så lenge piloten hadde mikroflybevis. SUK vil understerke at denne tolkningen ikke medfører riktighet.  Medlemskapet hadde på et tidspunkt vært forsøkt aktivert, men uten at prosessen var fullført og senere glemt.

SUK er av den oppfatning at både seilflyskolen, ansvarlig instruktør og kontrollanten burde ha avdekket manglende på ett av følgende tidspunkt.

Skoling - ved normal og daglig skoling ved sjekk av opplysninger  om medlemskap og elevbevis innført på progresjonskortet.
Skolesjekk - ved dokumentkontroll og klargjøring for oppflyging.
Oppflygingen - ved dokumentkontroll av kandidaten før oppflygingen ble satt i gang.

Tilrådninger:
SUK tilrår klubben å gjennomgå sitt elevarkiv og påse at alle aktive elever har gyldig medlemskap og elevbevis.

Rapport nr. 4 / 2008
Fakta:
Dato:                            04.04.2008
Type hendelse:          Teknisk, løs dekompresjonsventil SSG
Fly:                               LN-GAO, Duo Discus T
Sted:                            Fagernes, Strandefjorden is
Pilot:                            IK-1 + elev
Vær:                             NA
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Eleven gjennomførte start og stopp av motor etter sjekkliste som del av demonstrasjonsflygingen. Plutselig forsvant motorkraften fra turboen. Instruktøren trodde først at eleven var i ferd med å stoppe motoren, men etter få sekunder ble det klarlagt at motoren manglet trekkraft. Motoren ble stoppet og felt inn på normal måte. Resten av turen forløp normalt. Årsaken til at trekkraften ble borte var at en av dekompresjonsventilene hadde løsnet. Ventilen har vært montert ut og inn ved årlig ettersyn, og må ha løsnet ved bruk og vibrasjoner. Motoren har gått ca 30 min etter årlig ettersyn.

Kommentarer fra SUK:
SUK mener hendelsen beviser at motordrevede seilfly (SLG og SSG) alltid må flys med tanke på at motoren ikke starter eller vil kunne stoppe når den først er i gang. Det viktige er da at en er over landbare områder.

SUK anser det som sannsynlig at ventilen ikke var trukket tilstrekkelig til etter vedlikehold og at den har løsnet som en følge av vibrasjoner etter kort gangtid. Det er ingen tvil om at det for denne typen SSG oppstår mye vibrasjoner i motorinstallasjon og fly ved bruk av selve turboen. Det er derfor viktig ved DI og ettersyn og spesielt etterse løse og bevegelige deler i installasjonen samt etterstramme ved behov.

Rapport nr. 3 / 2008
Fakta:
Dato:                            17.03.2008
Type hendelse:          Teknisk, plasthylse i pedaljustering
Fly:                               LN-GIN, LS-7WL
Sted:                            Fagernes, Strandefjorden is
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             NA
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Før avgang skulle avstand til pedaler justeres, etter dette ville de ikke gå i lås. Pedalene kunne fritt skyves frem og tilbake selv om låsemekanismen var aktivisert. Flygingen ble avbrutt og flyet satt tilside for videre undersøkelser og kontroll. Dette avdekket at plastforing i røret for justering av pedaler hadde løsnet og hindret låsemekanismen å gå i inngrep (lås). Plasthylse ble flyttet tilbake til sin normale posisjon samt at flyet og journal ble merket med begrensning om at justering av pedaler kun må utføres på bakken som en midlertidig og tidsbegrenset løsning.

Kommentarer fra SUK:
SUK anser at at fartøysjefen har handlet riktig når den tekniske feilen oppstod. Turen ble avbrutt og tekniske undersøkelser og tiltak iverksatt. Permanent løsning eller reparasjon er per d.d. ikke avklart eller meldt tilbake.

Rapport nr. 2 / 2008
Fakta:
Dato:                            09.03.2008
Type hendelse:          Luftromskrenkelse
Fly:                               LN-GCN, DG1000S
Sted:                            Oppdal, Fagerhaug Flp
Pilot:                            Flygebevis, 140 timer
Vær:                             Bølger
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Under en bølgetur ble det fløyet langs en bra bølge sørvest for Oppdal sentrum uten oksygenutstyr inntil 3500m over havet ifølge høydemåleren innstilt på 0m plassnivå (dvs. 3500m minus den kjente plasshøyden). Siden O2 utstyret ikke ble tatt med på turen, ble det ikke vurdert å søke om klarering fra Bodø Control. Norway CTA med luftrom D begynner over Dovreområdet, som inkluderer ENOP, på FL135, som aldri er et problem uten O2-utstyr. Denne gangen lå en fin bølge i retning Sunndalsøra og bølgen ble fulgt. For å ha en sikker og best mulig glidevinkel tilbake til ENOP ble denne delen av turen flydd på rundt 3000m over plassen. Dagen etter ble det oppdaget fra IGC fila, at den delen av luftrommet som går til FL 135 sluttet på den mest vestlige delen av turen. Etter en kikk i AIP'en bekreftet seg dessverre anelsen, at Norway CTA senker seg der til FL 115. Gitt det tilsynelatende QNH-nivået denne dagen lå FL115 betydelig under 3500m MSL.

Kommentarer fra SUK:
Luftromskrenkelsen er rutinemessig rapport til Bodø Control med forebyggende tiltak for fremtiden beskrevet under tilrådninger under. Luftrommet ble under denne flyturen overtrådt tre ganger for hhv. 6, 2 og 8 minutter, i luftrom D uten klarering med rundt 350m over lavere grensa. Det ble flydd med en LX7000 seilflycomputer som har luftromsvisning, men luftrommet var ikke oppdatert. SUK anser at piloten uten overlegg og som ledd i dårlig planlegging har overtrådt tilgjengelig luftrom.

Tilrådninger fra SUK:
For i fremtiden å unngå liknede hendelser vil Sikkerhets og utdanningskomiteen (SUK)  anbefale NTH Flyklubb følgende:

Alle tiltakene som beskrevet over er av opplysende karakter for fartøysjefet slik at han/hun kan være mer bevist over begrensinger og muligheter som ligger til det luftrommet som skal benyttes.

Rapport nr. 1 / 2008
Fakta:
Dato:                            01.01.2008
Type hendelse:          Motorproblem med SLG, utelanding
Fly:                              LN-GAN, Grob Twin III SL
Sted:                            Haugesund
Pilot:                            Instruktør, ca. 2.500 timer
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Flyet tok av for egen motor og fløy til øvingsområdet for instruksjon hvor det ble fløyet som seilfly med innfelt motor. Ved utfelling av motor for hjemtur til ENHD, Haugesund / Karmøy ville ikke motoren starte. Instruktøren overtok og utførte en utelanding på et jorde i utkanten av byen uten at det oppsto skade på fly eller annet. Dette jordet var fra tidligere kjent som et alternativt utelandingssted. Årsaken til at motoren ikke startet var at den ved utfelling ikke kom helt opp. Dette skyldes en strikk som ikke fungerte skikkelig i kulden og derved hang sikkerhetswire til motor seg opp. Motoren fungerte helt normalt ved DI og på tidligere uttrekk på samme tur.

Kommentarer fra SUK:
Klubben har selv konkludert med at nevnte strikker blir slitt og at de må skiftes ved faste intervaller. Det foreligger ikke noe anbefaling eller påbud fra produsenten om gangtid på denne delen. Dette bør også følges opp av andre brukere av samme flytype.