Rapport nr. 32 / 2007
Fakta:
Dato: 17.11.2007 ca. kl. 16:00
Type hendelse: Motorkutt med
motorglider. Bensintomt
Fly: LN-GBP, SF 25C
Sted: Drogsetmoen
Pilot: Flygebevis, ca. 180 timer.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Det ble skader i buken i forkant av hjulbrønn.
Hendelse:
Motorglideren ble fløyet med motor fra Ler til Oppdal og Fagerhaug
Flyplass. Etter en mellomlanding fortsatte turen til ENSU (Sunndal) før
kursen ble satt tilbake mot Ler Flyplass. Over Drogsetmoen, ca. 30 km fra
bestemmelsesstedet Ler flyplass stoppet motoren. i en høyde av ca 3000 fot.
Fartøysjefen kunne da verifisere at bensintanken var tomt for bensin og at
han måtte foreta en utelanding i området. Det var på dette tidspunktet tåke
i dalbunnen slik at de jordene som normalt ville være utelandingsplasser
ikke vår synlige/tilgjengelige. Fartøysjefen fant et snødekket jorde som lå
noe høyere i terrenget og fritt for tåke som han kunne lande på. Dette viste
seg å være pløyd. Det ble skader i buken i forkant av hjulbrønn.
Kommentarer fra SUK:
SUK er av den oppfatning at fartøysjefen ikke i tilstrekkelig grad hadde
planlagt den aktuelle turen med hensyn til bensinmengde samt bensin- og
tidsforbruk underveis. Turen ble også utført under marginale vær og
lysforhold da det ved utelandingstidspunktet var tåke i dalbunnen og kort
tid før mørkets frembrudd.
I BSL-D står det:
Drivstoff-
og oljeforsyning
4.6.1 En flyging må ikke påbegynnes med mindre det - under hensyntagen til
så vel de meteorologiske forhold som slike forsinkelser som kan ventes under
flygingen - føres med tilstrekkelig drivstoff og olje til at flygingen kan
gjennomføres på en sikker måte.
4.6.2 For
VFR-flyging
Det skal medføres minst tilstrekkelig drivstoff og olje til at flyet kan fly
til bestemmelsesstedet og deretter i 45 minutter.
Når fartøysjefen først havnet i en ikke ønsket
situasjon ved å fly tom for bensin, vil SUK berømme han for å ha gjort gode
forberedelser for og gjennomførte utelandingen på en god måte. Flyet ble kun
påført mindre skader i buken.
Hendelsen er rapportert til havarikommisjonen
Tilrådninger fra SUK
SUK henviser til "kontrolliste ved utsjekk motorglider" og presiseres at
det ved opplæring / utsjekk samt ved flyging på TMG og SLG skal det
fokuseres på bensinmengde og forbruk. Ved navigasjonsflyging skal det
utarbeides en operativ flygeplan og deri også bergning av bensinforbruk.
Rapport nr. 31 /
2007
Fakta:
Dato: 29.09.2007
Type hendelse: Motoravgang
med luft og hjulbrems aktivert
Fly: SE-UCC, SF 25C
Sted: ENHN
Pilot: Flygebevis, ca. 1050 timer.
Vær: Svak vind
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Komplett avgangssjekk med motorprøve foretatt før entring av bane. Pga
trafikk ble det noe venting og luftbrems/hjulbrems ble tatt ut i låst
posisjon. Med oppmerksomheten rettet mot annen trafikk ble brems stående ute
ved taksing til avgangsposisjon med umiddelbar take-off. Det ble ikke
foretatt ny avgangssjekk. Hjulbremsen hadde svært liten effekt i posisjon
ute og låst. Den lille bremseeffekten var knapt merkbar ved taksing. Under
take-off merket piloten at akselerasjonen var mindre enn normalt spesielt
etter hvert som hastigheten økte. Han sjekket først turtallet nok en gang,
det var på maks. Deretter sjekket han brems som altså sto ute. Denne ble
tatt inn og avgangen forløp deretter normalt.
Kommentarer fra SUK
Denne hendelsen viser hvor viktig det er å utføre komplette sjekker. På
motorglider så er de siste pkt. på avgangsjekk: full gass, sjekke turtall og
bremser av / inn og låst.
Det er meget viktig at i en kritisk fase som avgang at
piloten har fokus på de ting som er mest vesentlig. I denne avgangen
oppfattet piloten at akslerasjonen var unormal og sjekket turtall og brems.
SUK anser at piloten har vurdert situasjonen og iverksatt riktige tiltak med
dette. Ved kortere bane og dersom feilen ikke var oppdaget tidsnok, burde
avgangen vært avbrutt.
Generelt vil også SUK oppfordre alle piloter til å fly
en DK-flygning når en er rusten på startmetoden. Dette gjelder spesielt
dersom du tar i bruk en for deg ikke dagligdags startmetode.
Rapport nr. 30 /
2007
Fakta:
Dato: 22.09.2007
Type hendelse: Løs kontakt /
ledning hindrer fullt rorutslag
Fly: LN-GLU, L 23 Blanik
Sted: ENHN
Pilot: instruktør, ca. 100 timer.
Vær: Crossvind, ca. 10 kts.
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Instruktøren skulle fly introduksjonsturer med nye elever. Det ble tatt
daglig ettersyn i.h.t. til manual på typen. Instruktøren flyr starten fra
forsetet. I slepet kommer de ut for middels turbulens. I denne forbindelse
så faller det ned en stor kontakt og kabler over foten til instruktøren.
Resten av slepet forløp normalt. Det ble under flygingen konstatert at det
ikke var mulig å gi fullt siderorsutslag. Dette påvirket ikke flygingen
oppe, med i landingen i crossvind var det ikke mulig å holde retningen og
flyet dreiet opp mot vinden. Da Starmoen er bred medførte ikke dette noen
store problemer i landingen.
Kommentarer fra SUK
Denne hendelsen viser hvor viktig det er å ta en grundig daglig
inspeksjon av flyet og også følge med om det skjer noe med flyet i løpet av
dagen. I dette tilfellet så var det en kontakt til radioinstallasjonen som
ble nok gradvis ble sparket løs av piloten i forsetet.
Rapport nr. 29 /
2007
Fakta:
Dato: 02.09.2007
Type hendelse: PIO i avgang
(Pilot Induced Oscilation)
Fly: LN-GCM, LS 4b
Sted: ENHS
Pilot: Elev, ca. 100 timer.
Vær: Lite vind, motsol i avgang.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Små skader i gelcoat foran hjulet.
Hendelse:
Dette var elevens første tur på LS-4b. Instruktøren kjenner eleven godt,
de fløy først en lang tur med ASK-21 og gjennomgikk deretter LS-4. Det ble i
denne anledning presisert at LS- 4 er mer følsom på høyderoret enn K-21 og
at det lønner seg å støtte armen og holde stikka i ro i avgangen. Starten
gikk tilsynelatende bra inntil flyet kom i luften, men antagelig ble stikka
skjøvet fram slik at flyet berørte bakken igjen. Deretter utviklet det seg
en klassisk økende PIO. Eleven løste da ut og landet før baneenden.
Kommentarer fra SUK
Eleven var etter instruktørens vurdering godt kvalifisert til å fly
LS-4. Det som kan være årsaken her er en kombinasjon av humpete bane og
dårlig sikt forårsaket av støv og lav motsol. Eleven handlet her riktig ved
å løse ut og stanse før baneenden. Hvis han ikke hadde løst ut og fortsatt
avgangen så kunne situasjonen ha utviklet seg og resultert i et havari. PIO
fremkommer ved at piloten vekselvis fører stikka frem og tilbake for å
korrigere flyets stilling. Relativt raskt vil stikkebevegelsene komme i
motfase med flyets svingninger pga treghet, og således forverre disse. PIO
oppstår som oftest ved avgang, slep og landing. Svingningene vil først avta
fra det tidspunktet fartøysjefen "fryser" stikka eller løser ut som under
den aktuelle flygningen her.
Ved utsjekk på nye flytyper, f.eks. ensetere som er mer
følsomme på rorene så er det viktig også å vurdere øvrige forhold som vind,
lys, sikt med mer som kan påvirke flyturen.
Rapport nr. 28 /
2007
Fakta:
Dato: Ukjent
Type hendelse: Hull i ving;
hangarskade.
Fly: LN-GCE, SF-34
Sted: Ulven
Pilot: Ikke relevant
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ingen
Personskader: Ingen
Skader på fly: Hull, ca. 5 mm under V. ving
Hendelse:
Under Daglig inspeksjon av flyet ble det oppdaget et sirkulert hull ca 5
mm i diameter på undersiden av venstre vinge. Det var bare vingeskallet som
var skadet. Etter å ha konferert med en erfaren instruktør, konkluderte de
med at skaden var ubetydelig og ikke påvirket flysikkerheten. Hullet ble
derfor tapet og skaden ble notert på de "gule sidene" i flyets loggbok.
Planen var å foreta reparasjon senere i høst/vinter. Skaden ble samme dag
rapportert til teknisk leder og stedfortreder. Noen dager senere ble flyet
besiktiget av en annen erfaren person og han konkluderte med at skaden var
av en strukturell karakter, da vingeskallet påvirker stivheten til vingen.
Skaden påvirker derfor flysikkerheten. Skaden har sannsynligvis oppstått
under parkering i hangar, ved at et pitotrør på et annet fly har forårsaket
hullet.
Kommentarer fra SUK:
Det er alltid risiko for uhell ved stabling av fly i hangar og en må
derfor utvise stor forsiktighet ved inn og uttak av fly fra hangar. Hvis en
er i tvil om en skade påvirker flyets luftdyktighet så er det ikke lenger
tvil. Da skal det vurderes av en seilflytekniker eller flymekaniker.
SUK vil understreke på et generelt grunnlag at det er
viktig å holde flyene i god teknisk stand og at småskader repareres raskt.
Fly som forfaller teknisk er i seg selv en reduksjon av flysikkerheten.
Rapport nr. 27 /
2007
Fakta:
Dato: 26.08.2007
Type hendelse: Utilsiktet
landing med slepeline etter slepeflyet.
Fly: LN-KCH, PA-18-180 slepefly
Sted: ENHN, Starmoen
Pilot: PPL
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Slepeflyet LN-KCH har linevinsj for inntrekking av slepelinen etter
utløsning av seilflyet. Det ble tidligere denne dagen utført ca 20 slep hvor
vinsjen fungerte normalt. Etter at seilflyet hadde løst ut, ble den
automatiske inntrekkingen igangsatt. Uten at piloten merket det stanset
vinsjen før hele slepelinen var inne i flyet. Dette ble ikke observert av
slepeflygeren som fortsatte innflygingen til bane 33 – gress. Ved passering
av noen trær rett før baneenden kom den delen av linen som hang ute i
kontakt med ett av trærne. Den del av linen som allerede var på tromlen ble
følgelig trukket ut igjen før linen "slapp treet" og ble med flyet videre.
Slepeflyet landet deretter normalt og uten skader
Kommentarer fra SUK
Det er meget viktig at slepeflygere som betjener slepefly med vinsj
forsikrer seg om at lina er helt inne før landing. Hvis det er feilfunksjon
på vinsjen slik at en ikke får inn lina så må en enten kutte den eller være
sikker på at en kan lande med lina på en trygg måte.
Det skal på disse flyene være speil hvor en kan
observere lina.
Rapport nr. 26 /
2007
Fakta:
Dato: 24.08.2007
Type hendelse: Svingte vekk
fra slepeflyet uten å løse ut.
Fly: LN-GLU, L-23 Blanik
Sted: ENHN, Starmoen
Pilot: Elev, ca. 32 timer.
Vær: Termikk
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Eleven ble slept opp til 600 meter, la flyet ut til venstre, "glemte" å
løse ut og begynte å svinge vekk fra slepeflyet. Han oppdaget så feilen,
prøvde å løse ut, men glapp håndtaket, dro samtidig stikka mot seg, med den
følge at lina røk. Etter linebruddet hadde piloten radiokontakt og fikk
beskjed om å ikke løse ut. Bruddstykke uten noe av lina satt fortsatt i
slepekroken etter landing.
Kommentarer fra SUK
I denne hendelsen er det prosedyreavvik på flere punkter.
Utkopling: Sjekklisten sier at vi skal trekke ut til
venstre, trekke 2 ganger i utløser, se at lina
forsvinner og deretter svinge.
Piloten har verken trukket i utløseren eller sett at
lina forsvant. Hendelsen inntreffer etter SUKs vurdering som en følge av
stress. Som piloter er det viktig å gi oss selv handlingsrom (tid) for å
redusere stressnivået og ta rasjonelle beslutninger og handlinger.
Linebrudd: Normal prosedyre er å løse ut / kvitte seg
med linerest før landing
Ved linebrudd i sikker høyde så bør piloten vurdere
hvor han skal løse ut resten av lina / bruddstykket. Dette bør slippes på et
trygt sted hvor det ikke kan påføre skade. I lav høyde så er det viktig å
løse ut umiddelbart. Ved visuell kontroll og positiv bekreftelse på at det
ikke henger igjen linerester, mener SUK det er tilrådelig å lande med
bruddstykke i kroken.
Rapport nr. 25 /
2007
Fakta:
Dato: 22.08.2007
Type hendelse: Tap av
retningskontroll i utrulling etter landing.
Fly: LN-GBZ, ASK-21
Sted: ENHS, Starmoen
Pilot: Elev, Pilot med lammelser i bena
Vær: Svak vind
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Fartøysjefen fløy solo på ASK-21. Han har lammelse i høyre ben med liten
eller ingen kontroll på benet. Han betjener sideror med venstre hånd under
flyging, noe flyet er tilpasset for. Han landet litt hardt på asfaltbanen og
i denne forbindelsen så forflyttet høyre fot seg fram mot høyre
siderorspedal og forstyrret den håndbetjente siderorsfunksjonen. Dette
resulterte i at seilflyet avvek fra senterlinjen og fikk kurs mot parkerte
seilfly og personell ved oppstillingsplassen. Flyet stoppet på gresset til
høyre for asfaltbanen uten å treffe noe eller noen.
Kommentarer fra SUK:
SUK tar denne hendelsen alvorlig og vil se nærmere på tilpassing av den
enkelte pilot med funksjonshemning. Det er spesielt viktig å sikre de lemmer
som piloten ikke har kontroll på slik at disse ikke utilsiktet hindrer andre
kontrollfunksjoner.
Fagsjefens vedtak:
Inntil videre stoppes all soloflyging for elever med lammelser i beina og
som benytter seg av spesialtilpasninger for betjening av sideroret.
DK-flyging tillates etter at følgende flyoperative forhold er vurdert for
hver enkelt elev av fagsjef / godkjent personell.
- Eleven må kunne nå og håndtere alle betjeningshendler
(med eller uten tilpassninger).
- Eleven må kunne sitte i normal flystilling og spennes fast i samme
stilling.
- Elevens evne til nødutsprang skal vurderes (armstyrke)
- Ikke kontrollerbare kroppsdeler må ikke kunne blokkere eller påvirke
betjeningshendler.
Rapport nr. 24 /
2007
Fakta:
Dato: 18.08.2007
Type hendelse: Flyging uten
gyldig elevbevis.
Fly: Ikke relevant
Sted: ENHN, Starmoen
Pilot: Elev
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Instruktøren oppdaget før flyging at en elev i klubben har fløyet både
DK-turer og soloturer uten å ha gyldig elevbevis. Elevbeviset har vært
ugyldig siden juni/juli 2006. Eleven har fløyet en del timer og starter både
i fjor og i år med utgått elevbevis.
Kommentarer fra SUK
Det er instruktørens ansvar å sjekke at elevene fyller kravene til å fly
som elever.
Det er spesielt viktig å sjekke dette før en sender en elev solo.
Anbefaling fra SUK
SUK anbefaler at det på briefing jevnlig sjekkes både gyldighet på
medlemskap og flygebevis / elevbevis og også at de aktuelle pilotene fyller
kravene for å fly med tanke på antall starter og timer.
Rapport nr. 23 /
2007
Fakta:
Dato: 09.08.2007
Type hendelse: Funksjonsfeil
/ låsing av hjul.
Fly: LN-GHC, LS-3
Sted: Frya
Pilot: Flygebevis, ca. 620 timer.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Når piloten skulle ta inn hjulet etter utløsning kilte håndtaket seg
fast halvveis inne. Han fikk presset det tilbake til ute og låst, med hørte
at hjulluken var løs. Piloten returnerte til Frya.
Han fikk slepeflyger til å fly under og han bekrefte at
alt så normalt ut. Flyet landet deretter normalt. Etter landing ble det
konstatert at fjæren og braketten for hjulluke var løs og disse hadde kilt
seg i understellsmekanismen.
Kommentarer fra SUK
Her var det en løs brakett som kunne vært oppdaget i forbindelse med
daglig inspeksjon / montering. Dette var 1. dag flyet ble montert og fløyet
etter å ha blitt gjenoppbygget på verksted etter havari. Det er da viktig å
ta en grundig inspeksjon av flyet.
Rapport nr. 22 /
2007
Fakta:
Dato: 19.05.2007
Type hendelse: Ufrivillig
motoravdrag ved utklatring i turbulens
Fly: LN-GBP, SF 25C
Sted: Losen flyplass, Ler
Pilot: Flygebevis, ca. 100 timer. (motorglider:
ca. 18 timer)
Vær: Vind 270°, 5 - 10 kts.
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Flyet står på asfalten i nordenden av flystripen, oppstart-sjekkliste
gjennomgås og takser deretter inn på banen for start på bane 17. Etter at
sjekkliste er gjennomgått ser piloten at vinden endrer seg fra 180 grader
til 270 grader lett vind fra vest. Piloten har erfaring med at denne
vindretningen og vindstyrken kan være farlig ved start på bane 17, da den
kan gi fallvind og synk langs åsen i den sørlige enden av 17. Han valgte
derfor å taxe ned banen og ta av på bane 35. Han gir full gass, velger å
bruke litt mer fart i avgang og under stigning enn det han vanligvis bruker
i roligere luft. Stiger med ca 100 km/t IAS og alt virker normalt. Plutselig
flyr han inn i turbulens og flyets stilling i forhold til horisonten endres
kraftig. Flyet krenger kraftig / flikker til venstre. Piloten bruker rorene
kraftig for å rette opp flyet. Når piloten tar hånden vekk fra gasshåndtaket
så trekker han sannsynligvis også gasshandtaket tilbake. Dette resulterer i
at motorturtallet går kraftig ned og flyet mister mye av sin energi og
stigeevne. Etter at han får kontroll over flyet og rettet opp oppdager
passasjeren at gassen er trukket tilbake. Han gir da igjen full gass. Han er
i synkområde og etter litt tid stopper flyet å synke og etablerer normalt
stig med fullt motorpådrag.
Kommentarer fra SUK
Piloten er bevisst på at det ved denne vindretningen kan være turbulens.
Han flyr inn i turbulensen, men når han føler at han er i ferd med å miste
kontrollen trekker han ubevisst av gassen og forverrer derved både flyets
stigeegenskaper og roreffekt. Dette gjør at han oppfatter hendelsen mer
dramatisk enn den ville ha vært om han hadde fløyet med fullt gasspådrag
hele utflygingen. Avgang og utklatring er spesielt med motorglider en
kritisk fase av flygingen og stiller krav til årvåkenhet. Det er viktig å
trene på motorbortfall i avgang og nødprosedyrer forbundet med dette.
I turbulens må man fly med noe
høyere hastighet enn i stille luft. Dette reduserer også flyets
stigeegenskaper og må tas med i betraktning når man planlegger avgangen
Rapport nr. 21 /
2007
Fakta:
Dato: 20.07.2007
Type hendelse: Utelanding i
vann
Fly: LN-GAA, Pik 3b
Sted: Flåvatn
Pilot: Flygebevis, ca. 1640 timer
Vær: Ikke relevant.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Små vannskader
Hendelse:
Piloten hadde fløyet en lengre tur i gode termikkforhold nord for
Møsvatn. På vei hjem kom han inn i vedvarende synk og besluttet å utelande.
Vurderte en landingsplass, men besluttet seg for å utføre en kontrollert
utelanding på vann nær Kilen Camping. Han landet nær land, tok av canopy og
satte den på vingeroten og svømte med flyet på slep inn på grunt vann. Flyet
ble trukket på land og demontert. Flyet så tilsynelatende uskadet ut.
Kommentarer fra SUK
Vi ser her et eksempel på at vann kan være et brukbart alternativ når en
må utelande.
Piloten utførte en bra landing på vann og både han og flyet kom bra fra det
uten nevneverdige skader. I dette tilfellet var der et tre / duk fly og
disse tåler lite med vann.
For mer info om landing på vann se
vedlagte hendelse
fra Tyskland.
Rapport nr. 20 /
2007
Fakta:
Dato: 27. og 29.06.2007
Type hendelse: Avgang
med slakk line. 2 tilfeller.
Fly: LN-NTH, Piper Pawnee slepefly med
linevinsj
Sted: ENHN
Pilot: PPL.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Brudd i line
Hendelse:
Avgang med linevinsj hvor linen ikke var helt dratt ut. I begge
tilfeller startet slepflyet avgang uten at slepelina var trukket helt ut og
seilflyet stod stille. I det første tilfellet røk lina i bruddstykket i
slepeflyet da line ble stram og spratt som en strikk bakover og ble liggende
bak seilflyet. I det andre tilfellet forsto instruktøren hva som var i ferd
med å skje, og trakk i utløserhåndtaket i siste liten. I begge hendelsene
trodde alle (slepeflyger, fartøyssjef og vingemann) at slepelinnen var
trukket helt ut da slepet ble vinket i gang mens det i realiteten var ca 5
meter line igjen på vinsjen.
Kommentarer fra SUK
Det er 2 måter å trekke ut lina på fra slepeflyet. Enten å trekke den
helt ut før kobling til seilflyet eller å takse den ut. Uansett så må det
takses svært sakte og vingemannen må være helt sikker på at lina er helt ute
før han gir startsignal. Hvis rykket er slik at seilflyets hjul kjører over
lina så resulterer dette svært sannsynlig i linebrudd.
Rapport nr. 19 /
2007
Fakta:
Dato: 25.06.2007
Type hendelse: Buklanding på
gress. Hjulet ikke låst ute
Fly: LN-GGY, LS-3
Sted: ENHS, Starmoen
Pilot: Flygebevis, ca. 120 timer.
Vær: Svak vind
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Små skader på gelcoat
Hendelse:
Når piloten skulle felle ut hjulet, stanset bevegelsen av
understellshåndtaket i lårlommen på buksen. Bevegelsen ble avbrutt og
fortsatt når lommen ble dratt til siden. Hjulet var ute, men ikke låst. Når
hjulet traff bakken klappet det inn og flyet skled på gresset til det
stanset. Kun skader i gelcoat.
Kommentarer fra SUK
I sjekklisten så står det hjul ute og låst. Det er viktig å
sjekke at hjulet virkelig er i lås.
Se også kommentarer i hendelse nr. 17 / 2007.
Rapport nr. 18 /
2007
Fakta:
Dato: 10.06.2007
Type hendelse: Landet med
hjulet inne.
Fly: LN-GIK, LS 4
Sted: ENHA
Pilot: Flygebevis, ca. 150 timer.
Vær: Vindstille.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Mindre skader i buken
Hendelse:
Piloten fløy turen med hjulet ute, og tok hjul "ut" (egentlig inn) i
400m før landing. Landingsjekk ble utført som BBB, HHH. På downwind ble
hjulet sjekket mot klistremerke for "hjul ute" i flyet. Etter landing
oppdaget piloten at klistremerket han hadde kontrollert hjulet mot var
klistremerket for trim, som ser nesten identisk ut. Piloten oppfattet heller
ikke ”gearwarningen”. Det var ingen faktorer i landingsrunden som påførte
piloten stress.
Kommentarer fra SUK
Sjekkliste er ikke å lese opp punkter, men å virkelig sjekke at de
aktuelle momentene er ok. Det er også viktig å kjenne cockpit og funksjonen
på det som man skal betjene. Dessverre er ikke våre fly standardiserte med
hensyn til f. eks. understell og det er derfor viktig å sette seg inn i
betjeningen av det aktuelle flyet som man flyr.
Rapport nr. 17 /
2007
Fakta:
Dato: 26.05.2007
Type hendelse: Brudd i
hjulhåndtak
Fly: LN-GBY, LS-3
Sted: ENHS, Starmoen
Pilot: Flygebevis
Vær: Ikke relevant.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse
Etter avgang med flyslep forsøkte piloten å ta
inn understellet i slep. Han tok i ganske hardt uten å få det inn. Da han så
forsøkte å ta det inn etter utløsning, gikk undertells-håndtaket unormalt
lett, og han forsto da at han ikke fikk hjulet inn (også åpenbart p.g.a. mye
støy når han fløy raskere enn ca 120 km/t). Pga. gassfjæren så holdt hjulet
seg ute og det ble foretatt en normal landing uten skader på flyet. Etter
landing ble flyet demontert og det ble konstatert brudd i den vinklede
hevarmen som går gjennom sideveggen på hjulbrønnen.
Kommentarer fra SUK
Flygehåndboken sier at på LS3 skal
understellet ikke tas inn i slep, fordi slepekroken (LN-GBY har kun
bunnkobling) sitter i undertellet. Dersom man prøver å ta inn understellet i
slep, vil krefter fra slepelina inn i understellet, kombinert med kraften
man bruker på understellshåndtaket, kunne føre til store belastninger i inn/ut-mekanismen.
Belastningene vil riktignok reduseres noe av at det sitter en gassfjær i
overføringen mellom håndtaket og hevarmen som brakk, for å forhindre at man
skal få tatt inn understellet når flyet står på bakken. Under daglig
inspeksjon er det ikke mulig å se hevarmen som brakk, p.g.a. vinger,
vingebjelker og deksler i bagasjerom.
Det er to mulige hendelsesforløp:
1) Hevarmen brakk p.g.a. ren overbelastning i forsøket på å ta inn
understellet i slep.
2) Hevarmen hadde et uoppdaget, begynnende brudd, og forsøket på å ta inn
understellet var ”dråpen som fikk begeret til å flyte over”.
Anbefaling fra SUK
Dessverre er ikke våre fly standardiserte med hensyn til f. eks.
understell og det er derfor viktig å sette seg inn i betjeningen av det
aktuelle flyet som man flyr.
SUK anbefaler også at man i forbindelse med årlig ettersyn når flyet er
demontert og bagasjeromsdeksler utmontert kontrollerer hevarmen til
understellet. Man kan ikke se hele omkretsen på hevarmen der det ble brudd i
dette tilfellet, fordi denne armen ligger tett inntil hjulbrønnens sidevegg.
Rapport nr. 16 /
2007
Fakta:
Dato: 27.05.2007
Type hendelse: Landing med hjulet inne på asfalt
Fly: LN-GHY, LS 6a
Sted: ENNO
Pilot: Flygebevis,
ca. 125 timer.
Vær: Cavok, ikke vind
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Piloten fløy en normal innflyging til Notodden og mener han utførte en
landingsjekk på crosswind til bane 12. Finalen forløp normalt og flatet ut
med første berøring av banen med halehjul. Umiddelbart etter at hovedhjul
traff bakken slo hjulet inn og flyet stoppet på buken litt til høyre for
senterline. Hjulet ble felt ut umiddelbart etter hendelsen og flyet dyttet
av banen. Piloten mener at mekanisk feil foreløpig er utelukket da
hjulspaken sto i inne og låst posisjon etter hendelsen. Tekniske feil eller
mangler er heller ikke avdekket ved første inspeksjon.
Kommentarer fra SUK:
Piloten mener selv at sannsynlig årsaker er at hjulet ble felt ut på
crosswind, men ikke tilstrekkelig til at det kom i låst posisjon. Mao. en
prosedyrefeil fra fartøysjef under landingssjekk.
SUK minner igjen om at landingssjekklisten skal følges
og at hjulet skal ute og i lås og at dette sjekkes på downvind /
crossvind.
Hendelsen føyer seg inn i rekken hendelser av
tilsvarene art - Landingssjekken utføres, men ikke med tilfredsstillende
resultat. SUK mener det på generelt grunnlag kan være interessant å stille
seg spørsmålet om hvorfor dette skjer med fokus på ulike typer stress,
pilotens simultankapasitet og hvilket fokus/konsentrasjon piloten har for
det som gjøres.
Rapport nr. 15 /
2007
Fakta:
Dato: 27.05.2007
Type hendelse: Landet medvinds etter finale glide
Fly: LN-GCN, DG 1000
Sted: ENHN
Pilot: Flygebevis,
ca. 150 timer, passasjer (seilflyger)
Vær: Vind 240 °, ca. 10 kts
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Piloten skulle øve på ”finaleglide” fra Nordhue og inn til Starmoen. Han
startet i 1200 meter, økte hastigheten til ca 170 km, varslet rutinemessig
ved 10 km, 2 km, og kom inn i 50 m+ over plassen. Han trakk opp - steg noen
meter, men oppdaget fort at energien var liten (høyde og hastighet).
Utfallet ble en ca 180 graders sving i lav høyde og landing i medvind.
Piloten mener selv å hatt fokus på at hastigheten i svingen skulle være
105-110 km/t
Kommentarer fra SUK:
Piloten startet her på noe han ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring
i. Han kom inn uten å ha nok energi i flyet til å gjennomføre en sikker
landingsrunde.
Hendelsen ble i etterkant tatt opp og evaluert, samt at
piloten fikk en grundig innføring i hvordan man bør trene på finalegliding
under langt tryggere forhold. Hovedpoengene i dette er:
- Les teorien om hvordan fly finalegliding
- Start forsiktig og kom hjem med god sikkerhetshøyde de første gangene (mer
enn 300m)
- Den første finaleglidningen kan med fordels gjennomføres sammen med en
erfaren instruktør og strekkflyger
- Fly ballistisk bane (over glidebanen) i starten og ha fokus på energi med
hensyn til forbrukt høyde og tilbakelagt distanse på vei innover.
- Meld deg på STREKKLEIR eller strekkurs og få en innføring i flere sider
av strekkflygingens muligheter og utfordringer!
Rapport nr. 14 /
2007
Fakta:
Dato: 26.05.2007
Type hendelse: Fare for kollisjon i luften
Fly: LN-GHF, Mosquito og LN-GSS Ventus
2cT
Sted: Øst for Evenstad
Pilot: Flygebevis, begge er erfarne
piloter.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: 1 i hvert av flyene
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
I forbindelse med en strekktur fra Starmoen til Koppang og i ca. 1800 m
høyde øst for Evenstad kapell ser piloten på GHF plutselig høyre
vingen til LN-GSS ca. 15m over seg . Begge fløy rett frem på møtende kurs.
Piloten i GHF mener selv at han holdt god utkikk da det var mange fly som
skulle på strekktur denne dagen og i det aktuelle området. Piloten i LN-GSS
hadde ikke observert situasjonen.
Kommentarer fra SUK:
Her har vi en skremmende situasjon som med små marginer gikk bra. Dette
viser generelt at utkikk er meget viktig! Seilfly, særlig rett mot og på
møtene kurs er svært vanskelig å få øye på. Under strekkflyging fra
Starmoen er det en kjensgjerning at det flys mye ut og retur på grunn av
terrenget. Dette setter ekstra krav til utkikk og overvåkenhet fra alle.
Installering av FLARM kan også være et et bidrag til å oppdage møtende fly,
men dette setter krav til at alle flyene har dette installert. (Se egen
artikkel i Seilflysport om erfaringer med FLARM).
Tilrådninger fra SUK:
SUK ønsker å sette fokus på utkikk. Uansett om det er kjent trafikk i
området eller ikke så må blikket være ute i den sektor vi flyr. Vi har etter
hvert fått inn en del elektroniske hjelpemidler i cockpit som kan ta fokus
vekk fra det å se ut. Bruk av disse må reduseres til et minimum.
Rapport nr. 13 /
2007
Fakta:
Dato: 23.05.2007
Type hendelse: Hard landing (havari)
Fly: LN-GHC, LS-3A
Sted: ENHN
Pilot: Flygebevis,
ca. 80 timer.
Vær: Vind: ca. 270 °, 15 kts.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Innslått understell og skader på kroppen
Hendelse:
Denne starten var typeutsjekk for piloten på LS3. Fartøysjefen (fsj)
hadde fra tidligere liten erfaring på fly med flaps og hadde fløyet lite den
siste tiden. Slepeflyger på LN-NTH har fra starten beskrevet slepet som
ustabilt hvor seilflygeren jobbet mye med å stabilisere flukten bak
slepeflyet. Slepet ble derfor gjennomført meget skånsomt og med kun en sving
opp i vinden og vestover etter avgang fra bane 15. Fsj for GHC løste ut i ca
1000m høyde og søkte oppdrift ved å svinge vest, sydvest av ENHN. Først i
350 m og ca 6-7 km ute avbrøt han søket og satte kurs mot flyplassen. ASL og
flere andre vitner så flyet komme unormalt lavt inn fra sydvest i en flukt
med stadige endringer av hastighet og nesevinkel. På downvind til bane 15 og
i ca 100m høyde gjorde ASL fartøysjefen oppmerksom på at hjulet var inne.
Fsj kvitterte med at dette var kjent og at han hadde vurdert å vente med å
sette ut hjulet pga den lave høyden - hjulet kom så raskt ut. Svingen fra
downvind og inn på finalen ble lagt relativt tett på terskel for gressbanen
og som en sammenhengende sving og fortsatt unormalt lavt. Det blåser ca. 15
kts. crossvind på tidspunktet med en liten medvindskomponent (mindre
enn 10 grader). På finale setter fsj full positiv / landings flaps. Igjen
oppleves det som om flyet får markert endring i hastighet og nesevinkel fra
både fsj og vitner og flukten beskrives som trappevis utflating. Fra ca. 4
-5 meters høyde steiler flyet og faller hardt ned på gressbanen - vingene
flekser mye og tuppene slår tilnærmet i bakken. Fartøysjefen kan stige
uskadet ut, men relativt raskt konstanteres det at hovedhjulet er slått inn.
Havariet er rapportert til SHT
Kommentarer fra SUK:
Her er det flere momenter som etter SUKs vurdering førte til et
landingshavari.
- Piloten var ”rusten” og var i rød-erfaringssone med relativt liten
total erfaring og logge tid i senere tid.
- SUK mener det kunne vært fornuftig å først sende piloten solo på et kjent
fly, fremfor utsjekk på ny type tatt i betraktning total erfaring og
flygetid siste 6-9 måneder.
- Formålet med flygningen var å fly seg inn på ny type (utsjekk). SUK
er av den oppfatning at været med innslag av kraftig vind (cross) og
turbulens (termikk, rotor og bølger) nok ikke var ideelt for dette.
- Piloten har etter SUKs vurdering søkt etter oppdrift for lenge og langt
vekk til at han kunne gjennomføre en landing med lavt stressnivå og gode
marginer.
- Ved utsjekk på ny type og i dette tilfelle også en type med flapp, er det
viktig at piloten i god høyde får prøvd de ulike flapssettinger og opplevd
endring i nesevinkel og hastighetskontroll.
Tilrådninger fra SUK
Ved utsjekk på ny flytype tilrår SUK at følgende vektlegges:
- Ved utsjekk på enseter vektlegges pilotens evne til å fly med stabil
nesestilling, da mange ensetere er mer følsomme på høyderoret i tillegg
til at de også har bunnkobling. Dette er forhold som ikke kommer fram
ved kontrollflyging på f.eks. ASK-21.
- Ved utsjekk på fly med flaps bør det flys DK tur på fly med flaps
hvis mulig, evt. må det gjennomgås nøye hvordan flaps påvirker
nesestillingen. Dette må deretter prøves under flyging før
landing.
- Generelt i forbindelse med utsjekk på ny type må turen planlegges
med tanke på flygerens erfaring, hans kjennskap til området, vind / vær
og flyets karakteristiske egenskaper,
Rapport nr. 12 /
2007
Fakta:
Dato: 21.05.2007
Type hendelse: Fare for kollisjon på bakken
Fly: LN-GSS, Ventus 2cT og LN-KLB (motorfly)
Sted: ENHN
Pilot: GSS: Flygebevis,
ca. 650 timer. KLB: Elev og erfaren
motorflyinstr.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ikke relevant
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
LN-GSS, Seilfly som hadde landet
LN-KLB Motorfly som tok av
LN-GBZ Seilfly, Stod og ventet på slep
LN-NTH Slepefly, På vei ned taksebane for å slepe GBZ
GSS landet inn på bane 15. GSS trillet ca 350 m på
asfaltbanen før den svingte av banen og ut på gresset mellom bane og
taksevei. Fartøysjefen (Fsj) av GSS valgte å stoppe før kryssing av taksevei,
slik at slepefly NTH på vei ut til GBZ kunne passere. Fsj av GSS la ned H.
ving som vendte ut mot banen. Vingespissen på GSS lå da akkurat kant i kant
med asfaltkanten (rullebanebredde ENHN er 8m). Fsj av GSS gikk så for å
hente vinge og haledolly for å transportere GSS over gresset og til
parkering på innsiden av taksebane. Fsj av GSS fikk med en erfaren mann til
å hjelpe seg. De gikk sammen ut til GSS. Fsj av GSS oppfattet ikke at det på
dette tidspunkt forgikk aktivitet på baneenden 15 og begynte å ta ned
venstre ving på GSS for å feste vingedolly, da hjelpemannen ropte ut og fsj
av GSS fikk lagt ned høyre ving mot banen igjen samtidig som KLB passerte
med full gass på banen for å ta av. KLB hadde tilnærmet avgangshastighet men
ikke lettet da det passerte GSS og KLB`s venstre ving passerte over GSS sin
høyre ving. Situasjonen ble av personene ved GSS opplevd som meget farlig.
Fartøysjefene og flyplassledelsen avholdt samme ettermiddag en gjennomgang
av hendelsen, men det var tildels ulike oppfatninger av alvorlighetsgraden
spesielt fra de to fartøysjefer.
Kommentarer fra SUK:
Her har vi en meget alvorlig hendelse med stor fare for sammenstøt
mellom to fly på bakken. Hvis ikke hjelpemannen på GSS hadde vært så
overvåken, kunne dette ha resultert i et havari på to fly og med fare for
personskader.
Tilrådninger fra SUK
Der det er blandet trafikk så stiller det ekstra store krav til
årvåkenhet fra alle parter og også til å forstå hverandres drift. Da det er
divergerende oppfatninger av alvorligheten i hendelsen så anmoder SUK fsj
GSS å rapportere hendelsen til HSLB.
Rapport nr. 11 /
2007
Fakta:
Dato: 20.05.2007
Type hendelse: Flyging uten gyldig flygebevis
Fly: Diverse
Sted: Diverse
Pilot: Flygebevis,
ca. 85 timer
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ikke relevant
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
I forbindelse med et sentralt arrangement ble det ved kontroll av
dokumenter oppdaget at en av kandidatene hadde utgått flygebevis for
seilfly. ved nærmere undersøkelse vist det seg at personen hadde fløyet både
solo, DK og introduksjonsflyging som IK4 med sitt utgåtte bevis. Ved siste
fornyelse, ca 6 måneder tidligere, ble beviset fornyet med relativt kort
gyldighetstid grunnet utløpende legeattest. Piloten forklarte at han ikke
var klar over dette og innbilte seg at beviset var gyldig i to år fra
fornyelsen.
Kommentarer fra SUK:
SUK anser dette som et alvorlig brudd på våre bestemmelser. Se
orøvrige
kommentarer og tilrådninger under hendelse nr.: 9 / 2007
Rapport nr. 10 /
2007
Fakta:
Dato: 29.04.2007
Type hendelse: Landet med
hjulet inne.
Fly: LN-GGN, Pilatus B-4
Sted: ENHN
Pilot: Flygebevis, ca. 50 timer.
Vær: Ikke oppgitt.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Piloten landet med hjulet inne på Starmoen. Flyet ble etter landingen
inspisert av autorisert tekniker og funnet i orden uten skader. Flyet er
bygget for at dette kan inntreffe. Det har en ”kjøllist” som tar støyten og
slitasjen. Bakhjulet setter flyet i en vinkel så ikke flyet / buken tar
skade. Sannsynlig årsak til hendelsen er mangelfull landingssjekk.
Kommentarer fra SUK
Vi har nå i 2 år hatt fokus på sjekklister. Det kan ikke gjentas for
ofte: De skal følges.
Hendelsen føyer seg inn i rekken av hendelser hvor
sjekklister ikke er fulgt.
Vi minner om at landingssjekklisten skal følges og hjul
ute og låst skal sjekkes hver gang. SUK anbefaler at hjulet settes ut
tidlig og at punktet i landingssjekken kun er en visuell kontroll mot
merkingen i cockpit at hjulet er ute.
Rapport nr. 9 / 2007
Fakta:
Dato: 28.04.2007
Type hendelse: Pilot fløy 3 starter samme dag uten gyldig medlemskap
og derved uten gyldig flygebevis
Fly: Ikke relevant
Sted: Ikke relevant
Pilot: Flygebevis
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ikke relevant
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Fartøysjefen fløy tre starter den aktuelle dagen og det ble i ettertid
oppdaget at medlemskapet for 2007 ikke var betalt. I praksis ble det altså
fløyet uten gyldig flygebevis. Fartøysjefen mente selv at forholdet var
brakt i orden for ca 2 mnd siden og hadde ikke tenkt mer på saken da
flygebeviset var gyldig.
Kommentarer fra SUK:
Når en pilot har flygebevis er det hans ansvar at medlemskap og
flygebevis er gyldig ved enhver flyging.
Tilrådninger fra SUK
SUK anbefaler at alle seilflygere ved sesongstart sjekker gyldighet på
både medlemskap og flygebevis. SUK anbefaler også at det på briefing jevnlig
sjekkes både gyldighet på medlemskap og flygebevis / elevbevis og at de
aktuelle pilotene fyller kravene for å fly med som fartøysjefer med tanke på
antall starter og timer.
Rapport nr. 8 / 2007
Fakta:
Dato: 21.04.2007
Type hendelse: Linebrudd 2
ganger
Fly: Pawnee LN-NTH (slepefly) og Twin II LN-GLX
Sted: ENOP
Pilot: Instruktør, ca. 420 timer.
Vær: Svak vind og termikk.
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Det inntraff to påfølgende linebrudd ved skoling på Oppdal flyplass.
Slepeflyet var Piper Pawnee LN-NTH. Den er utstyrt med TOST linevinsj og
LABRO festestykke på seilflyenden. Begge bruddene inntraff etter såkalt
elevsleng. Den første inntraff i 400 m høyde, det ble da gjennomført en kort
instruksjonstur etter linebruddet, i praksis var det forberedelse til
landingsrunde og innflyging i normal landingsrunde. Den andre inntraff i 200
m høyde. Seilflyet lå da i posisjon slik at det kunne flys rett inn på
baselegg i normal høyde. Instruktøren tok da over og gjennomførte landingen.
Eleven var kommet til alle ror i slep og hadde gjennomført avgang med
sideror og balanseror tilfredsstillende i begge tilfellene. Eleven hadde
tidligere bare fløyet ASK-13 og han klaget over at han synes det var
vanskelig å holde G103 Twin i riktig posisjon bak slepeflyet. Dette er et
normalt problem ved overgang fra ASK-13 på grunn av stor forskjell i
siderorseffekt. Ved det første linebruddet fikk eleven betydelig
skjevstilling etter utgangen av en slak venstresving. Eleven overkorrigerte
og flyet skar ut til høyre og fikk slakk line. Da slakken ble tatt opp røk
lina uten noe markert rykk i seilflyet. Slepeflygeren oppfattet ikke rykket
som kraftig og var først klar over linebrudd da det ble meldt på radio. Ved
det andre tilfellet fikk eleven også en sleng som var mindre betydelig enn
den første, og heller ikke da merket slepeflygeren at det var linebrudd før
det ble meldt på radio. Han oppfattet det som seilflyet løste ut. Etter
instruktørens oppfatning var rykket i lina i begge tilfeller svakere enn hva
som ofte oppleves ved sterk turbulens eller ved såkalte elevslenger. Bruddet
på lina var i begge tilfeller akkurat i innløpet til hylsa rundt knuten på
seilflyenden av lina. Lina ble kuttet av ca 0,4 m i første tilfelle og over
1 m i andre tilfelle. Ny knute ble knyttet forskriftsmessig i begge
tilfellene. Det ble observert at lina virket slitt. Den var også fuktig i
seilflyenden. Det ble antatt at lina kunne være svekket på grunn av
fuktighet ved vinteroperasjon i løpet av høst/vinter 2006/07. Dagen etter
hendelsen ble lina byttet ut med ny line. Det har i ettertid ikke vært mulig
å fastslå om lina har vært byttet i henhold til intervallene som er angitt i
VHB.
Kommentarer fra SUK
SUK presiserer at slepeline skal kontrolleres hver dag i forbindelse med
daglig ettersyn.
De klubber som opererer slepefly med linevinsj anmodes
om å ha system som ivaretar oppfølging av skiftintervallene på slepelinene i
hh til VHB.
Rapport nr. 7 / 2007
Fakta:
Dato: 15.04.2007
Type hendelse: Meget hard
landing - Landingshavari
Fly: LN-GCV, PW6
Sted: ENNO
Pilot: Elev, ca.
10 timer.
Vær: Vind 290º, ca. 5 kts
Antall om bord: 1
Personskader: Mindre (lett hjernerystelse)
Skader på fly: Betydelige
Hendelse:
Eleven fløy sin 2. solotur. Han var sjekket solo tidligere samme dag.
Turen forløp normalt til han kom noe lavt inn på finale til bane 12. Her er
kravet at den kryssende veien skal passeres med minst 25 meters høyde.
Eleven passerer veien, men for å få ”sikker” høyde over veien (var godt
under 25 meter) så føres stikka tilbake, med påfølgende stigende flukt og
avtagende hastigheten. Piloten oppfatter at flyet er i ferd med å stalle og
skyver stikka kraftig framover. Av vitner oppfattes det som om flyet ståler
fra ca et vingespenns høyde og da fortsatt med luftbremser ute. Resultatet
er at flyet treffer rullebanen med nesehjulet først. Sammenstøtet er så
kraftig at canopy slås av, flykroppen deformeres i front, vingene flekser
voldsomt før halen til slut slår i bakken. Noe ulike vitneobservasjoner
hevder at flyet etter første sammenstøt var i luften igjen. Flyet stoppet på
rullebanen etter ca.50 meter.
Kommentarer fra SUK:
Eleven hadde vært gjennom en intens skoleperiode, men hadde noe
utflatingsproblemer som ble finpusset de siste 7-8 startene. På 1. solostart
flatet han også ut litt tidlig, men dette var ikke kritisk for utfallet av
landingen. Instruktøren tok dette opp med eleven og vurderte det dit at han
kunne fly en ny solostart noe senere på dagen uten at det var behov for
DK-start for å kontrollere utflatingen.
SUK synes det er uheldig at havariet fra klubbens side
og fra ansvarlig instruktør først ble behandlet som en hard landing og ikke
som et landingshavari. Eleven ble på tross av havariets art, skadene på
flyet og de fysiske belastningene som han hadde vært utsatt for tatt med opp
i seilfly igjen. Først dagen etterpå oppsøkte piloten lege og fikk da påvist
lett hjernerystelse (personskade)
Hendelsen er under behandling av SHT
Tilrådninger fra SUK:
Klubben bes å gjennomgå sine rutiner for rapportering i forbindelse med
hendelser og havari.
Havariet føyer seg inn i en rekke med landingshavarier
og hendelser med klubbens fly og medlemmer over flere år. SUK tilrår derfor
at klubben i samarbeid med S/NLF setter fokus på landingsteknikk og
landingsmønster både i grunnopplæringen og resjekker.
SUK benytter anledning på generelt grunnlag å minne om
at alle materielle skader samt personskader skal rapporteres til Statens
Havarikommisjon, Luftfartstilsynet, nærmeste enhet av lufttrafikktjenesten,
politi samt S/NLF så snart som mulig. Er det tvil om alvorlighetsgraden,
(hendelse eller havari) bør S/NLFs vakttelefon (se forsikringsdokumentet)
oppringes for råd og veiledning.
Personer involvert direkte i et havari bør oppsøke
lege, også selv om skaden oppfattes som små eller ingen. Eventuelle
påvisning av senskader og erstatning fra forsikring vil kunne avhenge av
dette. Første etter en undersøkelse på legevakt vil SUK anbefale at det
gjennomføres en DK-start for å bygge opp piloten på nytt.
Rapport nr. 6 / 2007
Fakta:
Dato: 03.04.2007
Type hendelse: Avgang med
slakk line og påfølgende linebrudd
Fly: LN-GDD Duo Discus og LN-EIC Pawnee
Sted: ENHN
Pilot: Instruktør og elev i GDD / Nyutdannet
slepeflyger i EIC.
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ikke relevant
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Slepeflyet var utstyrt med linevinsj. Slepeflyger startet avgang med å
taxe ut lina som var festet i seilflyet. Vingemannen på seilfly signaliserer
stram line, og slepeflyger kjenner et lite rykk/napp. Slepeflyger antar med
dette at lina er stram og gir full gass. I påfølgende akslerasjon viser det
seg at det fortsatt er line igjen på trommelen, et kraftig rykk oppstår og
lina ryker i begge ender. Både slepeflyger og vingemann på seilflyet var
relativt uerfarne i sine posisjoner.
Kommentarer fra SUK:
I utdannelse til slepeflyger er det viktig at kandidaten drilles i
rutinene på forhånd og trener på taxing / uttrekk av line ved bruk av speil
og signaler. Kjennskap til materielle som benyttes og spesielt det å kunne
gjenkjenne lengden på lina er av betydning og spesielt i de tilfeller hvor
lina taxes ut.
På den annen side er det også viktig at vingemannen i
seilflyet får en god opplæring og først gir signal for stram line når
han/hun er sikker på at lina er stram/ute. Elever som kommer fra miljøer som
benytter løs line til fly med linevinsj, vil trenger oppfølging på dette i
starten.
Rapport nr. 5 / 2007
Fakta:
Dato: 04.04.2007
Type hendelse: Understell
kollapser under flytting av flyet på bakken
Fly:
LS-8b, LN-GCI
Sted: ENOP
Pilot: Ikke relevant.
Vær: Ikke relevant.
Antall om bord: -
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Etter montering kollapser understellet idet flyet er dyttet 3-4 meter
fra hengeren. Betjeningshåndtaket for understell står fremdeles låst i
stilling ”ute”. Inspeksjon avslører et brudd i understellets ”outer drive” i
forbindelse med gjennomføringen til hjulboksen. Dette er en aksling på ca
20mm med 4 mm gods som er brukket tvers av. I forbindelse med modifikasjon
av flyet så ble denne akslingen byttet på fabrikken i august 2006. Etter
dette så har flyet kun 6 landinger og ingen av disse har vært unormale eller
harde.
Kommentarer fra SUK
Fabrikken har blitt kontaktet
og akseptert at dette er en garanti sak. De ønsker berørte deler
returnert for undersøkelse med tanke på produksjonsfeil / utmatting.
Rapport nr. 4 / 2007
Fakta:
Dato: 29.03.2007
Type hendelse: Hjulet
klappet inn i avgang.
Fly: LN-GDW, Discus
b
Sted: Vågå
Pilot: Flygebevis, ca. 420 timer.
Vær: Svak vind. Cavok.
Antall om bord: 1
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Piloten gjorde normal avgangssjekk. Alt OK. Lina strammes, og flyet
ruller som normalt. Praktisk talt vindstille og avgangsbanen er uten
ujevnheter. Hastigheten øker, halen løftes, og rett før flyet skal til å
lette, felles hjulet inn av seg selv. Piloten hører skraping på isen,
trekker lett i stikka og flyet flyr. Hjulet føres tilbake i låst posisjon,
og slepet fortsetter. Ingen ting er unormalt i slepet. Etter kort tid ønsker
piloten å avbryte flygingen for å avklare om det er skader på flyet (løse
hjulluker etc). Varsler slepeflyet og løser ut. Landing ble foretatt
medvinds, med hjulet ute, uten problemer. Inspeksjon etter landing, avdekket
ingen skader på flyet.
Kommentarer fra SUK
Piloten har selv en teori om at under avgangen, når understellet har
blitt avlastet, har buksa hektet seg i hjulhåndtaket, og dratt dette ut av
lås. Når belastingen igjen øket litt, på grunn av justering av nesestilling
så var dette nok til at hjulet klappet inn.
Ved flyging på vinterstid blir det ofte trangt og noe mer uoversiktlig i
cockpit pga mye klær. Er piloten bevist på dette bør det ikke være noe
problem. Uansett må ikke bekledningen hindre piloten i å kunne håndtere
flyet på normal måte.
Rapport nr. 3 / 2007
Fakta:
Dato: 04.03.2007
Type hendelse: Stor fare for
sammenstøt på rullebanen
Fly: Super-Cub LN-KCH (slepefly) og Twin II
LN-GLX
Sted: ENOP
Pilot: Instruktør, ca. 450 timer.
Vær: Svak vind.
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
LN-GLX entrer landingsrunden etter et mislykket forsøk på å entre en
bølge som hadde vært der tidligere på dagen. Downwind meldes på radio og
landingssjekk gjennomføres. I det base skal entres observerer piloten i GLX
LN-KCH (slepeflyet) på kort finale. Verken instruktør eller elev i GLX har
hørt at KCH har meldt at han skulle inn for landing. Base meldes på radio av
GLX for å gjøre KCH oppmerksom på at et seilfly kommer til å lande kort tid
etter. Finale entres og meldes på radio, men pga lav sol i mot samt
reflekser fra vann på rullebanen er det vanskelig å se om rullebanen er
klar. Instruktør spør eleven om slepeflyet er klar av banen, og eleven
svarer da med at flyet har taxet ut av banen. På kort finale observerer
instruktøren i GLX at KCH fortsatt er midt på rullebanen og taxer tilbake
til oppstillingsplass. Avstanden er da ca 50-70 m og høyden er ca 10-15 m.
Instruktøren overtar, tar inn bremsene, trekker opp og flyr over slepeflyet.
Seilflyet lander som normalt kort tid etter.
Instruktør og slepeflyger
snakket sammen om hendelsen etterpå. Slepeflyger hadde ikke hørt noen av
radiomeldingene fra GLX. Det ble gjennomført radiosjekk av både GLX og KCH i
etterkant og begge både sendte og mottok bra.
Kommentarer fra SUK
Her er det en hendelse som hadde et stort potensial til å kunne bli en
ulykke.
En relativt normal
situasjon (to fly lander like etter hverandre) får lov til å utvikle seg til
en hendelse, pga fem forhold inntreffer samtidig.
- dårlig sikt
- radiosvikt av ukjent årsak, men mest sannsynlig knyttet til headsetet dets
kontakter til flyet KCH
- misforståelse mellom elev/instruktør i GLX
- bakken antar at både KCH og GLX ser hverandre
- GLX antar at KCH hører radiomeldingene
Dersom en av disse
punktene hadde vært eliminert, hadde trolig landingen gått som normalt.
Rapport nr. 2 / 2007
Fakta:
Dato: 27.10.2007
Type hendelse: Avgang med
vinsj uten klarsignal. Sviktende kommunikasjon
Fly: LN-GLU, L-23 Blanik
Sted: ENHN
Pilot: Instruktør
Vær: Vind 360º, ca. 15 kts
Antall om bord: 2
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Det ble den aktuelle dagen drevet med demonstrasjonsflyging med vinsj
opptrekk. Det ble oppdaget at kommunikasjonssystemet med vinsjfører var
delvis ødelagt. Man valgte likevel å fortsette aktiviteten. I en avgang med
meget erfaren pilot og uerfaren vingetippholder skjedde følgende etter at
linen var koblet: 1) Fartøysjefen (FS) vinker til vingetippholder (VT) at
han ønsker venstre vinge holdt lavere. 2) VT misforstår vinkingen og tror at
FS kaller VT til seg. VT er da i ferd med å legge venstre vinge på bakken.
3) Startplassleder forstår hva som er i ferd med å skje, og sender over
radioen (walkitalkie) til vinsjfører beskjed om å avbryte avgangen. 4) I
dette øyeblikk går starten og den erfarne FS klarer å rette opp vingen,
unngår at motsatt vinge treffer bakken og tar av som normalt.
I ettertid blir det klarlagt at sambandet med
vinsjfører hadde brutt sammen slik at beskjed om å stoppe avgangen aldri
nådde frem.
Kommentarer fra SUK:
SUK velger å fokusere på følgen forhold som årsak til hendelsen
- Fartøysjefen (FSJ) brukte visuelle signaler til vingetippholder (VH)
som kan ha dobbel betydning.
- VH var uerfaren med oprasjonen
- Det ble akseptert å drive aktiviteten uten tilfredsstillende kommunikasjon
mellom startplass og vinsjen
- Man skal aldri gå foran en flyvinge når flyet er koblet for vinsjstart.
Resultatet kunne blitt alvorlig kvesting av VT og i
verste fall kunne avgangen i tillegg endt med fullt havari pga motsatt vinge
vil alltid slå ned i bakken hvis man forsøker å rette opp vingen.
Tilrådninger fra SUK
SUK anbefaler at signalisering ved vinsjing gjennomgås jevnlig på
briefinger for å sikre at alle involverte kjenner til dette. Startplassleder
har videre et ansvar
Vinsjing skal ikke foregå uten at kommunikasjon mellom
fly, vinsjfører og bakkestasjon fungerer.
Rapport nr. 1 / 2007
Fakta:
Dato: 2006
Type hendelse: Fløyet
seilflyet uten gyldig operativ forsikring
Fly: LN-GFJ, L-13 Blanik
Sted: ENKL
Pilot: Flere
Vær: Ikke relevant
Antall om bord: Ikke relevant
Personskader: Ingen
Skader på fly: Ingen
Hendelse:
Ved innrapportering av aktiviteten for 2006 ble det avdekket at LN-GFJ
hadde fløyet 20 starter uten at den hadde gyldig operativ forsikring.
Kommentarer fra SUK:
Ved daglig ettersyn skal flyets dokumenter gjennomgås. Gyldig
forsikringsdokument skal ligge sammen med fartøydokumentene.
Tilrådninger fra SUK
SUK ber alle klubber sjekke at alle forsikringer er i orden og at alle
flyene har ajourført dokumentmappe før sesongstart 2007.