HENDELSE OG HAVARIER SESONGEN 2007


Foreløpig rapporter fra Sikkerhet og Utdanningskomiteen (SUK)  i Seilflyseksjonen/NAK 

FORORD
Rapporter fra SUK foreligger vanligvis først 1-4 uker etter at hendelse/ havari har funnet sted, og er basert på rapport fra fartøyssjef, eller annen ansvarlig person. Det  understrekes at disse rapportene er foreløpige inntil endelig rapport er utgitt av SHT, eller SUK.

Her følger en kort oversikt over hendelser og uhell med seilfly som er rapportert til Seilflyseksjonen så langt i år. Innholdet i rapportene er gjengitt i kortversjon sammen med en kort kommentar fra Sikkerhets- og utdanningskomiteen i S/NLF (SUK).  Disse er kun å betrakte som generelle kommentarer som ikke tar stilling til eventuelle årsaks- eller skyldforhold.

Forklaring til fargekode og status:
  Rapport innsendt, eller på vei inn etter anmodning
  Hendelsen er behandlet i SUK og rapport skrives legges ut innen en uke
  Rapporter som er ferdig behandlet og publisert på web
   
Hendelse nr. Status Dato LN- Flytype Hendelse
32/2007 Ferdig 17.11 GBP SF25C Utelanding etter å ha fløyet tom for fuel
31/2007 Ferdig 29.09 SE-UCC SF25C Motoravgang med luft- og hjulbrems aktivert
30/2007 Ferdig 22.09 GLU L-23 Blanik Løs kontakt/ledning hindrer fult rorutslag
29/2007 Ferdig 02.09 GCM LS4b Pio i avgang
28/2007 Ferdig 28.08 GCE SF34 Hull i vinge - hangarskade
27/2007 Ferdig 26.08 KCH Piper Cub Utilsiktet landing med slepeline etter slepeflyet
26/2007 Ferdig 24.08 GLU L-23 Blanik Linebrudd
25/2007 Ferdig 23.08 GBZ ASK-21 Utskjæring etter landing
24/2007 Ferdig 18.08 NA NA Utgått elevbevis for aktiv elev
23/2007 Ferdig 09.08 GHC LS3 Funksjonsfeil/låsing av hjul
22/2007 Ferdig 19.05 GBP SF25C Ufrivillig motoravdrag ved utklatring i turbulens
21/2007 Ferdig 20.07 GAA Pik3 Utelanding i vann
20/2007 Ferdig 29.07 NTH Piper Pawnee Avgang med slakk line x 2
19/2007 Ferdig 25.06 GGY LS3 Buklanding på gress
18/2007 Ferdig 10.06 GIK LS4 Landing med hjul inne
17/2007 Ferdig 26.05 GBY LS3 Brudd i hjulhåndtak
16/2007 Ferdig 27.05 GHY LS6 Buklanding på asfalt
15/2007 Ferdig 27.05 GCN DG1000 Lite energi ved landing etter målpassering
14/2007 Ferdig 26.05 GHF / GSS Mosquito / Ventus 2cT Fare for sammenstøt, møtende kurs i 1800m QFE
13/2007 Ferdig 23.05 GHC LS3a Landingshavari
12/2007 Ferdig 21.05 GSS / KLB Ventus 2cT / Tiger Fare for sammenstøt ved avgang med motorfly
11/2007 Ferdig 20.05 NA NA Flyging uten gyldig seilflybevis
10/2007 Ferdig 29.04 GGN Pilatus B-4 Landing med hjulet inne
9/2007 Ferdig 28.04 NA NA Flyging uten gyldig medlemskap
8/2007 Ferdig 21.04 GLX /
NTH
Twin Astir /
Piper Pawnee
Linebrudd x 2
7/2007 Ferdig 15.04 GCV PW-6 Landingshavari
6/2007 Ferdig 03.04 GDD / EIC Duo Discus / Piper Pawnee Avgang med slakk line og påfølgende linebrudd
5/2007 Ferdig 04.04 GCI LS-8bt Brudd i understell
4/2007 Ferdig 29.03 GDW Discus b Hjul gikk inn under avgang på is
3/2007 Ferdig 04.03 GLX / KCH Twin Astir / Piper Cub Stor fare for sammenstøt under landing
2/2007 Ferdig 2006 GLU / Vinsj L-23 Blanik Avbrutt start med radiomelding ble kjørt
1/2007 Ferdig 2006 GFJ L-13 Blanik Fløyet uten forsikring

Tidligere års rapporteringer:
2001         2002         2003           2004         2005         2006


Rapport nr. 32 / 2007
Fakta:
Dato:                           17.11.2007 ca. kl. 16:00
Type hendelse:         Motorkutt med motorglider. Bensintomt
Fly:                              LN-GBP, SF 25C
Sted:                            Drogsetmoen
Pilot:                            Flygebevis, ca. 180 timer.
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Det ble skader i buken i forkant av hjulbrønn.

Hendelse:
Motorglideren ble fløyet med motor fra Ler til Oppdal og Fagerhaug Flyplass. Etter en mellomlanding fortsatte turen til ENSU (Sunndal) før kursen ble satt tilbake mot Ler Flyplass. Over Drogsetmoen, ca. 30 km fra bestemmelsesstedet Ler flyplass stoppet motoren. i en høyde av ca 3000 fot. Fartøysjefen kunne da verifisere at bensintanken var tomt for bensin og at han måtte foreta en utelanding i området. Det var på dette tidspunktet tåke i dalbunnen slik at de jordene som normalt ville være utelandingsplasser ikke vår synlige/tilgjengelige. Fartøysjefen fant et snødekket jorde som lå noe høyere i terrenget og fritt for tåke som han kunne lande på. Dette viste seg å være pløyd. Det ble skader i buken i forkant av hjulbrønn.

Kommentarer fra SUK:
SUK er av den oppfatning at fartøysjefen ikke i tilstrekkelig grad hadde planlagt den aktuelle turen med hensyn til bensinmengde samt bensin- og tidsforbruk underveis. Turen ble også utført under marginale vær og lysforhold da det ved utelandingstidspunktet var tåke i dalbunnen og kort tid før mørkets frembrudd.

I BSL-D står det:

Drivstoff- og oljeforsyning
4.6.1 En flyging må ikke påbegynnes med mindre det - under hensyntagen til så vel de meteorologiske forhold som slike forsinkelser som kan ventes under flygingen - føres med tilstrekkelig drivstoff og olje til at flygingen kan gjennomføres på en sikker måte.

4.6.2 For VFR-flyging
Det skal medføres minst tilstrekkelig drivstoff og olje til at flyet kan fly til bestemmelsesstedet og deretter i 45 minutter.

Når fartøysjefen først havnet i en ikke ønsket situasjon ved å fly tom for bensin, vil SUK berømme han for å ha gjort gode forberedelser for og gjennomførte utelandingen på en god måte. Flyet ble kun påført mindre skader i buken.

Hendelsen er rapportert til havarikommisjonen

Tilrådninger fra SUK
SUK henviser til "kontrolliste ved utsjekk motorglider" og presiseres at det ved opplæring / utsjekk samt ved flyging på TMG og SLG skal det fokuseres på bensinmengde og forbruk. Ved navigasjonsflyging skal det utarbeides en operativ flygeplan og deri også bergning av bensinforbruk. 


Rapport nr. 31 / 2007
Fakta:
Dato:                           29.09.2007
Type hendelse:         Motoravgang med luft og hjulbrems aktivert
Fly:                              SE-UCC, SF 25C
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, ca. 1050 timer.
Vær:                             Svak vind
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Komplett avgangssjekk med motorprøve foretatt før entring av bane. Pga trafikk ble det noe venting og luftbrems/hjulbrems ble tatt ut i låst posisjon. Med oppmerksomheten rettet mot annen trafikk ble brems stående ute ved taksing til avgangsposisjon med umiddelbar take-off. Det ble ikke foretatt ny avgangssjekk. Hjulbremsen hadde svært liten effekt i posisjon ute og låst. Den lille bremseeffekten var knapt merkbar ved taksing. Under take-off merket piloten at akselerasjonen var mindre enn normalt spesielt etter hvert som hastigheten økte. Han sjekket først turtallet nok en gang, det var på maks. Deretter sjekket han brems som altså sto ute. Denne ble tatt inn og avgangen forløp deretter normalt.

Kommentarer fra SUK
Denne hendelsen viser hvor viktig det er å utføre komplette sjekker. På motorglider så er de siste pkt. på avgangsjekk: full gass, sjekke turtall og bremser av / inn og låst.

Det er meget viktig at i en kritisk fase som avgang at piloten har fokus på de ting som er mest vesentlig. I denne avgangen oppfattet piloten at akslerasjonen var unormal og sjekket turtall og brems. SUK anser at piloten har vurdert situasjonen og iverksatt riktige tiltak med dette. Ved kortere bane og dersom feilen ikke var oppdaget tidsnok, burde avgangen vært avbrutt.

Generelt vil også SUK oppfordre alle piloter til å fly en DK-flygning når en er rusten på startmetoden. Dette gjelder spesielt dersom du tar i bruk en for deg ikke dagligdags startmetode.


Rapport nr. 30 / 2007
Fakta:
Dato:                           22.09.2007
Type hendelse:         Løs kontakt / ledning hindrer fullt rorutslag
Fly:                              LN-GLU, L 23 Blanik
Sted:                            ENHN
Pilot:                            instruktør, ca. 100 timer.
Vær:                             Crossvind, ca. 10 kts.
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Instruktøren skulle fly introduksjonsturer med nye elever. Det ble tatt daglig ettersyn i.h.t. til manual på typen. Instruktøren flyr starten fra forsetet. I slepet kommer de ut for middels turbulens. I denne forbindelse så faller det ned en stor kontakt og kabler over foten til instruktøren. Resten av slepet forløp normalt. Det ble under flygingen konstatert at det ikke var mulig å gi fullt siderorsutslag. Dette påvirket ikke flygingen oppe, med i landingen i crossvind var det ikke mulig å holde retningen og flyet dreiet opp mot vinden. Da Starmoen er bred medførte ikke dette noen store problemer i landingen.

Kommentarer fra SUK
Denne hendelsen viser hvor viktig det er å ta en grundig daglig inspeksjon av flyet og også følge med om det skjer noe med flyet i løpet av dagen. I dette tilfellet så var det en kontakt til radioinstallasjonen som ble nok gradvis ble sparket løs av piloten i forsetet.


Rapport nr. 29 / 2007
Fakta:
Dato:                           02.09.2007
Type hendelse:         PIO i avgang (Pilot Induced Oscilation)
Fly:                              LN-GCM, LS 4b
Sted:                            ENHS
Pilot:                            Elev, ca. 100 timer.
Vær:                             Lite vind, motsol i avgang.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Små skader i gelcoat foran hjulet.

Hendelse:
Dette var elevens første tur på LS-4b. Instruktøren kjenner eleven godt, de fløy først en lang tur med ASK-21 og gjennomgikk deretter LS-4. Det ble i denne anledning presisert at LS- 4 er mer følsom på høyderoret enn K-21 og at det lønner seg å støtte armen og holde stikka i ro i avgangen. Starten gikk tilsynelatende bra inntil flyet kom i luften, men antagelig ble stikka skjøvet fram slik at flyet berørte bakken igjen. Deretter utviklet det seg en klassisk økende PIO. Eleven løste da ut og landet før baneenden.

Kommentarer fra SUK
Eleven var etter instruktørens vurdering godt kvalifisert til å fly LS-4. Det som kan være årsaken her er en kombinasjon av humpete bane og dårlig sikt forårsaket av støv og lav motsol. Eleven handlet her riktig ved å løse ut og stanse før baneenden. Hvis han ikke hadde løst ut og fortsatt avgangen så kunne situasjonen ha utviklet seg og resultert i et havari. PIO fremkommer ved at piloten vekselvis fører stikka frem og tilbake for å korrigere flyets stilling. Relativt raskt vil stikkebevegelsene komme i motfase med flyets svingninger pga treghet, og således forverre disse. PIO oppstår som oftest ved avgang, slep og landing. Svingningene vil først avta fra det tidspunktet fartøysjefen "fryser" stikka eller løser ut som under den aktuelle flygningen her.

Ved utsjekk på nye flytyper, f.eks. ensetere som er mer følsomme på rorene så er det viktig også å vurdere øvrige forhold som vind, lys, sikt med mer som kan påvirke flyturen.


Rapport nr. 28 / 2007
Fakta:
Dato:                           Ukjent
Type hendelse:         Hull i ving; hangarskade.
Fly:                              LN-GCE,  SF-34
Sted:                            Ulven
Pilot:                            Ikke relevant
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ingen
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Hull, ca. 5 mm under V. ving

Hendelse:
Under Daglig inspeksjon av flyet ble det oppdaget et sirkulert hull ca 5 mm i diameter på undersiden av venstre vinge. Det var bare vingeskallet som var skadet. Etter å ha konferert med en erfaren instruktør, konkluderte de med at skaden var ubetydelig og ikke påvirket flysikkerheten. Hullet ble derfor tapet og skaden ble notert på de "gule sidene" i flyets loggbok. Planen var å foreta reparasjon senere i høst/vinter. Skaden ble samme dag rapportert til teknisk leder og stedfortreder. Noen dager senere ble flyet besiktiget av en annen erfaren person og han konkluderte med at skaden var av en strukturell karakter, da vingeskallet påvirker stivheten til vingen. Skaden påvirker derfor flysikkerheten. Skaden har sannsynligvis oppstått under parkering i hangar, ved at et pitotrør på et annet fly har forårsaket hullet.

Kommentarer fra SUK:
Det er alltid risiko for uhell ved stabling av fly i hangar og en må derfor utvise stor forsiktighet ved inn og uttak av fly fra hangar. Hvis en er i tvil om en skade påvirker flyets luftdyktighet så er det ikke lenger tvil. Da skal det vurderes av en seilflytekniker eller flymekaniker.

SUK vil understreke på et generelt grunnlag at det er viktig å holde flyene i god teknisk stand og at småskader repareres raskt. Fly som forfaller teknisk er i seg selv en reduksjon av flysikkerheten.


Rapport nr. 27 / 2007
Fakta:
Dato:                           26.08.2007
Type hendelse:         Utilsiktet landing med slepeline etter slepeflyet.
Fly:                              LN-KCH,  PA-18-180 slepefly
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            PPL
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Slepeflyet LN-KCH har linevinsj for inntrekking av slepelinen etter utløsning av seilflyet. Det ble tidligere denne dagen utført ca 20 slep hvor vinsjen fungerte normalt. Etter at seilflyet hadde løst ut, ble den automatiske inntrekkingen igangsatt. Uten at piloten merket det stanset vinsjen før hele slepelinen var inne i flyet. Dette ble ikke observert av slepeflygeren som fortsatte innflygingen til bane 33 – gress. Ved passering av noen trær rett før baneenden kom den delen av linen som hang ute i kontakt med ett av trærne. Den del av linen som allerede var på tromlen ble følgelig trukket ut igjen før linen "slapp treet" og ble med flyet videre. Slepeflyet landet deretter normalt og uten skader

Kommentarer fra SUK
Det er meget viktig at slepeflygere som betjener slepefly med vinsj forsikrer seg om at lina er helt inne før landing. Hvis det er feilfunksjon på vinsjen slik at en ikke får inn lina så må en enten kutte den eller være sikker på at en kan lande med lina på en trygg måte.

Det skal på disse flyene være speil hvor en kan observere lina.


Rapport nr. 26 / 2007
Fakta:
Dato:                           24.08.2007
Type hendelse:         Svingte vekk fra slepeflyet uten å løse ut.
Fly:                              LN-GLU,  L-23 Blanik
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            Elev, ca. 32 timer.
Vær:                             Termikk
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Eleven ble slept opp til 600 meter, la flyet ut til venstre, "glemte" å løse ut og begynte å svinge vekk fra slepeflyet. Han oppdaget så feilen, prøvde å løse ut, men glapp håndtaket, dro samtidig stikka mot seg, med den følge at lina røk. Etter linebruddet hadde piloten radiokontakt og fikk beskjed om å ikke løse ut. Bruddstykke uten noe av lina satt fortsatt i slepekroken etter landing.

Kommentarer fra SUK
I denne hendelsen er det prosedyreavvik på flere punkter.

Utkopling: Sjekklisten sier at vi skal trekke ut til venstre, trekke 2 ganger i utløser, se at lina forsvinner og deretter svinge.

Piloten har verken trukket i utløseren eller sett at lina forsvant. Hendelsen inntreffer etter SUKs vurdering som en følge av stress. Som piloter er det viktig å gi oss selv handlingsrom (tid) for å redusere stressnivået og ta rasjonelle beslutninger og handlinger.

Linebrudd: Normal prosedyre er å løse ut / kvitte seg med linerest før landing

Ved linebrudd i sikker høyde så bør piloten vurdere hvor han skal løse ut resten av lina / bruddstykket. Dette bør slippes på et trygt sted hvor det ikke kan påføre skade. I lav høyde så er det viktig å løse ut umiddelbart. Ved visuell kontroll og positiv bekreftelse på at det ikke henger igjen linerester, mener SUK det er tilrådelig å lande med bruddstykke i kroken.


Rapport nr. 25 / 2007
Fakta:
Dato:                           22.08.2007
Type hendelse:         Tap av retningskontroll i utrulling etter landing.
Fly:                              LN-GBZ, ASK-21
Sted:                            ENHS, Starmoen
Pilot:                            Elev, Pilot med lammelser i bena
Vær:                             Svak vind
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Fartøysjefen fløy solo på ASK-21. Han har lammelse i høyre ben med liten eller ingen kontroll på benet. Han betjener sideror med venstre hånd under flyging, noe flyet er tilpasset for. Han landet litt hardt på asfaltbanen og i denne forbindelsen så forflyttet høyre fot seg fram mot høyre siderorspedal og forstyrret den håndbetjente siderorsfunksjonen. Dette resulterte i at seilflyet avvek fra senterlinjen og fikk kurs mot parkerte seilfly og personell ved oppstillingsplassen. Flyet stoppet på gresset til høyre for asfaltbanen uten å treffe noe eller noen.

Kommentarer fra SUK:
SUK tar denne hendelsen alvorlig og vil se nærmere på tilpassing av den enkelte pilot med funksjonshemning. Det er spesielt viktig å sikre de lemmer som piloten ikke har kontroll på slik at disse ikke utilsiktet hindrer andre kontrollfunksjoner.

Fagsjefens vedtak:
Inntil videre stoppes all soloflyging for elever med lammelser i beina og som benytter seg av spesialtilpasninger for betjening av sideroret. DK-flyging tillates etter at følgende flyoperative forhold er vurdert for hver enkelt elev av fagsjef / godkjent personell.

- Eleven må kunne nå og håndtere alle betjeningshendler (med eller uten tilpassninger).
- Eleven må kunne sitte i normal flystilling og spennes fast i samme stilling.
- Elevens evne til nødutsprang skal vurderes (armstyrke)
- Ikke kontrollerbare kroppsdeler må ikke kunne blokkere eller påvirke betjeningshendler.


Rapport nr. 24 / 2007
Fakta:
Dato:                           18.08.2007
Type hendelse:         Flyging uten gyldig elevbevis.
Fly:                              Ikke relevant
Sted:                            ENHN, Starmoen
Pilot:                            Elev
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Instruktøren oppdaget før flyging at en elev i klubben har fløyet både DK-turer og soloturer uten å ha gyldig elevbevis. Elevbeviset har vært ugyldig siden juni/juli 2006. Eleven har fløyet en del timer og starter både i fjor og i år med utgått elevbevis.

Kommentarer fra SUK
Det er instruktørens ansvar å sjekke at elevene fyller kravene til å fly som elever.
Det er spesielt viktig å sjekke dette før en sender en elev solo.

Anbefaling fra SUK
SUK anbefaler at det på briefing jevnlig sjekkes både gyldighet på medlemskap og flygebevis / elevbevis og også at de aktuelle pilotene fyller kravene for å fly med tanke på antall starter og timer.


Rapport nr. 23 / 2007
Fakta:
Dato:                           09.08.2007
Type hendelse:         Funksjonsfeil / låsing av hjul.
Fly:                              LN-GHC, LS-3
Sted:                            Frya
Pilot:                            Flygebevis, ca. 620 timer.
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Når piloten skulle ta inn hjulet etter utløsning kilte håndtaket seg fast halvveis inne. Han fikk presset det tilbake til ute og låst, med hørte at hjulluken var løs. Piloten returnerte til Frya.

Han fikk slepeflyger til å fly under og han bekrefte at alt så normalt ut. Flyet landet deretter normalt. Etter landing ble det konstatert at fjæren og braketten for hjulluke var løs og disse hadde kilt seg i understellsmekanismen.

Kommentarer fra SUK
Her var det en løs brakett som kunne vært oppdaget i forbindelse med daglig inspeksjon / montering. Dette var 1. dag flyet ble montert og fløyet etter å ha blitt gjenoppbygget på verksted etter havari. Det er da viktig å ta en grundig inspeksjon av flyet.


Rapport nr. 22 / 2007
Fakta:
Dato:                           19.05.2007
Type hendelse:         Ufrivillig motoravdrag ved utklatring i turbulens
Fly:                              LN-GBP, SF 25C
Sted:                            Losen flyplass, Ler
Pilot:                            Flygebevis, ca. 100 timer. (motorglider: ca. 18 timer)
Vær:                             Vind 270°, 5 - 10 kts.
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Flyet står på asfalten i nordenden av flystripen, oppstart-sjekkliste gjennomgås og takser deretter inn på banen for start på bane 17. Etter at sjekkliste er gjennomgått ser piloten at vinden endrer seg fra 180 grader til 270 grader lett vind fra vest. Piloten har erfaring med at denne vindretningen og vindstyrken kan være farlig ved start på bane 17, da den kan gi fallvind og synk langs åsen i den sørlige enden av 17. Han valgte derfor å taxe ned banen og ta av på bane 35. Han gir full gass, velger å bruke litt mer fart i avgang og under stigning enn det han vanligvis bruker i roligere luft. Stiger med ca 100 km/t IAS og alt virker normalt. Plutselig flyr han inn i turbulens og flyets stilling i forhold til horisonten endres kraftig. Flyet krenger kraftig / flikker til venstre. Piloten bruker rorene kraftig for å rette opp flyet. Når piloten tar hånden vekk fra gasshåndtaket så trekker han sannsynligvis også gasshandtaket tilbake. Dette resulterer i at motorturtallet går kraftig ned og flyet mister mye av sin energi og stigeevne. Etter at han får kontroll over flyet og rettet opp oppdager passasjeren at gassen er trukket tilbake. Han gir da igjen full gass. Han er i synkområde og etter litt tid stopper flyet å synke og etablerer normalt stig med fullt motorpådrag.

Kommentarer fra SUK
Piloten er bevisst på at det ved denne vindretningen kan være turbulens. Han flyr inn i turbulensen, men når han føler at han er i ferd med å miste kontrollen trekker han ubevisst av gassen og forverrer derved både flyets stigeegenskaper og roreffekt. Dette gjør at han oppfatter hendelsen mer dramatisk enn den ville ha vært om han hadde fløyet med fullt gasspådrag hele utflygingen. Avgang og utklatring er spesielt med motorglider en kritisk fase av flygingen og stiller krav til årvåkenhet. Det er viktig å trene på motorbortfall i avgang og nødprosedyrer forbundet med dette.

I turbulens må man fly med noe høyere hastighet enn i stille luft. Dette reduserer også flyets stigeegenskaper og må tas med i betraktning når man planlegger avgangen

Rapport nr. 21 / 2007
Fakta:
Dato:                           20.07.2007
Type hendelse:         Utelanding i vann
Fly:                              LN-GAA, Pik 3b
Sted:                            Flåvatn
Pilot:                            Flygebevis, ca. 1640 timer
Vær:                             Ikke relevant.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Små vannskader

Hendelse:
Piloten hadde fløyet en lengre tur i gode termikkforhold nord for Møsvatn. På vei hjem kom han inn i vedvarende synk og besluttet å utelande. Vurderte en landingsplass, men besluttet seg for å utføre en kontrollert utelanding på vann nær Kilen Camping. Han landet nær land, tok av canopy og satte den på vingeroten og svømte med flyet på slep inn på grunt vann. Flyet ble trukket på land og demontert. Flyet så tilsynelatende uskadet ut.

Kommentarer fra SUK
Vi ser her et eksempel på at vann kan være et brukbart alternativ når en må utelande.
Piloten utførte en bra landing på vann og både han og flyet kom bra fra det uten nevneverdige skader. I dette tilfellet var der et tre / duk fly og disse tåler lite med vann.

For mer info om landing på vann se vedlagte hendelse fra Tyskland.


Rapport nr. 20 / 2007
Fakta:
Dato:                           27. og 29.06.2007
Type hendelse:          Avgang med slakk line. 2 tilfeller.
Fly:                              LN-NTH, Piper Pawnee slepefly med linevinsj
Sted:                            ENHN
Pilot:                            PPL.
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Brudd i line

Hendelse:
Avgang med linevinsj hvor linen ikke var helt dratt ut. I begge tilfeller startet slepflyet avgang uten at slepelina var trukket helt ut og seilflyet stod stille. I det første tilfellet røk lina i bruddstykket i slepeflyet da line ble stram og spratt som en strikk bakover og ble liggende bak seilflyet. I det andre tilfellet forsto instruktøren hva som var i ferd med å skje, og trakk i utløserhåndtaket i siste liten.  I begge hendelsene trodde alle (slepeflyger, fartøyssjef og vingemann) at slepelinnen var trukket helt ut da slepet ble vinket i gang mens det i realiteten var ca 5 meter line igjen på vinsjen.

Kommentarer fra SUK
Det er 2 måter å trekke ut lina på fra slepeflyet. Enten å trekke den helt ut før kobling til seilflyet eller å takse den ut. Uansett så må det takses svært sakte og vingemannen må være helt sikker på at lina er helt ute før han gir startsignal. Hvis rykket er slik at seilflyets hjul kjører over lina så resulterer dette svært sannsynlig i linebrudd.


Rapport nr. 19 / 2007
Fakta:
Dato:                           25.06.2007
Type hendelse:         Buklanding på gress. Hjulet ikke låst ute
Fly:                              LN-GGY, LS-3
Sted:                            ENHS, Starmoen
Pilot:                            Flygebevis, ca. 120 timer.
Vær:                             Svak vind
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Små skader på gelcoat

Hendelse:
Når piloten skulle felle ut hjulet, stanset bevegelsen av understellshåndtaket i lårlommen på buksen. Bevegelsen ble avbrutt og fortsatt når lommen ble dratt til siden. Hjulet var ute, men ikke låst. Når hjulet traff bakken klappet det inn og flyet skled på gresset til det stanset. Kun skader i gelcoat.

Kommentarer fra SUK
I sjekklisten så står det hjul ute og låst. Det er viktig å sjekke at hjulet virkelig er i lås.
Se også kommentarer i hendelse nr. 17 / 2007.


Rapport nr. 18 / 2007
Fakta:
Dato:                           10.06.2007
Type hendelse:         Landet med hjulet inne.
Fly:                              LN-GIK, LS 4
Sted:                            ENHA
Pilot:                            Flygebevis, ca. 150 timer.
Vær:                             Vindstille.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Mindre skader i buken

Hendelse:
Piloten fløy turen med hjulet ute, og tok hjul "ut" (egentlig inn) i 400m før landing. Landingsjekk ble utført som BBB, HHH. På downwind ble hjulet sjekket mot klistremerke for "hjul ute" i flyet. Etter landing oppdaget piloten at klistremerket han hadde kontrollert hjulet mot var klistremerket for trim, som ser nesten identisk ut. Piloten oppfattet heller ikke ”gearwarningen”. Det var ingen faktorer i landingsrunden som påførte piloten stress.

Kommentarer fra SUK
Sjekkliste er ikke å lese opp punkter, men å virkelig sjekke at de aktuelle momentene er ok. Det er også viktig å kjenne cockpit og funksjonen på det som man skal betjene. Dessverre er ikke våre fly standardiserte med hensyn til f. eks. understell og det er derfor viktig å sette seg inn i betjeningen av det aktuelle flyet som man flyr.


Rapport nr. 17 / 2007
Fakta:
Dato:                           26.05.2007
Type hendelse:         Brudd i hjulhåndtak
Fly:                              LN-GBY, LS-3
Sted:                            ENHS, Starmoen
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             Ikke relevant.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse
Etter avgang med flyslep forsøkte piloten å ta inn understellet i slep. Han tok i ganske hardt uten å få det inn. Da han så forsøkte å ta det inn etter utløsning, gikk undertells-håndtaket unormalt lett, og han forsto da at han ikke fikk hjulet inn (også åpenbart p.g.a. mye støy når han fløy raskere enn ca 120 km/t). Pga. gassfjæren så holdt hjulet seg ute og det ble foretatt en normal landing uten skader på flyet. Etter landing ble flyet demontert og det ble konstatert brudd i den vinklede hevarmen som går gjennom sideveggen på hjulbrønnen.

Kommentarer fra SUK
Flygehåndboken sier at på LS3 skal understellet ikke tas inn i slep, fordi slepekroken (LN-GBY har kun bunnkobling) sitter i undertellet. Dersom man prøver å ta inn understellet i slep, vil krefter fra slepelina inn i understellet, kombinert med kraften man bruker på understellshåndtaket, kunne føre til store belastninger i inn/ut-mekanismen.

Belastningene vil riktignok reduseres noe av at det sitter en gassfjær i overføringen mellom håndtaket og hevarmen som brakk, for å forhindre at man skal få tatt inn understellet når flyet står på bakken. Under daglig inspeksjon er det ikke mulig å se hevarmen som brakk, p.g.a. vinger, vingebjelker og deksler i bagasjerom.

Det er to mulige hendelsesforløp:
1) Hevarmen brakk p.g.a. ren overbelastning i forsøket på å ta inn understellet i slep.
2) Hevarmen hadde et uoppdaget, begynnende brudd, og forsøket på å ta inn understellet var        ”dråpen som fikk begeret til å flyte over”.

Anbefaling fra SUK
Dessverre er ikke våre fly standardiserte med hensyn til f. eks. understell og det er derfor viktig å sette seg inn i betjeningen av det aktuelle flyet som man flyr.

SUK anbefaler også at man i forbindelse med årlig ettersyn når flyet er demontert og bagasjeromsdeksler utmontert kontrollerer hevarmen til understellet. Man kan ikke se hele omkretsen på hevarmen der det ble brudd i dette tilfellet, fordi denne armen ligger tett inntil hjulbrønnens sidevegg.


Rapport nr. 16 / 2007
Fakta:
Dato:                           27.05.2007
Type hendelse:         Landing med hjulet inne på asfalt
Fly:                              LN-GHY, LS 6a
Sted:                            ENNO
Pilot:                            Flygebevis, ca. 125 timer.
Vær:                             Cavok, ikke vind
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Piloten fløy en normal innflyging til Notodden og mener han utførte en landingsjekk på crosswind til bane 12. Finalen forløp normalt og flatet ut med første berøring av banen med halehjul. Umiddelbart etter at hovedhjul traff bakken slo hjulet inn og flyet stoppet på buken litt til høyre for senterline. Hjulet ble felt ut umiddelbart etter hendelsen og flyet dyttet av banen. Piloten mener at mekanisk feil foreløpig er utelukket da hjulspaken sto i inne og låst posisjon etter hendelsen. Tekniske feil eller mangler er heller ikke avdekket ved første inspeksjon.

Kommentarer fra SUK:
Piloten mener selv at sannsynlig årsaker er at hjulet ble felt ut på crosswind, men ikke tilstrekkelig til at det kom i låst posisjon. Mao. en prosedyrefeil fra fartøysjef under landingssjekk.

SUK minner igjen om at landingssjekklisten skal følges og at hjulet skal ute og i lås og at dette sjekkes på downvind / crossvind.

Hendelsen føyer seg inn i rekken hendelser av tilsvarene art - Landingssjekken utføres, men ikke med tilfredsstillende resultat. SUK mener det på generelt grunnlag kan være interessant å stille seg spørsmålet om hvorfor dette skjer med fokus på ulike typer stress, pilotens simultankapasitet og hvilket fokus/konsentrasjon piloten har for det som gjøres.


Rapport nr. 15 / 2007
Fakta:
Dato:                           27.05.2007
Type hendelse:         Landet medvinds etter finale glide
Fly:                              LN-GCN, DG 1000
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, ca. 150 timer, passasjer (seilflyger)
Vær:                             Vind 240 °, ca. 10 kts
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Piloten skulle øve på ”finaleglide” fra Nordhue og inn til Starmoen. Han startet i 1200 meter, økte hastigheten til ca 170 km, varslet rutinemessig ved 10 km, 2 km, og kom inn i 50 m+ over plassen. Han trakk opp - steg noen meter, men oppdaget fort at energien var liten (høyde og hastighet). Utfallet ble en ca 180 graders sving i lav høyde og landing i medvind. Piloten mener selv å hatt fokus på at hastigheten i svingen skulle være 105-110 km/t

Kommentarer fra SUK:
Piloten startet her på noe han ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i. Han kom inn uten å ha nok energi i flyet til å gjennomføre en sikker landingsrunde.

Hendelsen ble i etterkant tatt opp og evaluert, samt at piloten fikk en grundig innføring i hvordan man bør trene på finalegliding under langt tryggere forhold. Hovedpoengene i dette er:

- Les teorien om hvordan fly finalegliding
- Start forsiktig og kom hjem med god sikkerhetshøyde de første gangene (mer enn 300m)
- Den første finaleglidningen kan med fordels gjennomføres sammen med en erfaren instruktør og strekkflyger
- Fly ballistisk bane (over glidebanen) i starten og ha fokus på energi med hensyn til forbrukt høyde og tilbakelagt distanse på vei innover.
- Meld deg på STREKKLEIR eller strekkurs og få en innføring i flere sider  av strekkflygingens muligheter og utfordringer!


Rapport nr. 14 / 2007
Fakta:
Dato:                            26.05.2007
Type hendelse:          Fare for kollisjon i luften
Fly:                               LN-GHF, Mosquito og LN-GSS Ventus 2cT
Sted:                             Øst for Evenstad
Pilot:                             Flygebevis, begge er erfarne piloter.
Vær:                              Ikke relevant
Antall om bord:          1 i hvert av flyene
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
I forbindelse med en strekktur fra Starmoen til Koppang og i ca. 1800 m høyde øst for Evenstad kapell ser piloten på GHF plutselig  høyre vingen til LN-GSS ca. 15m over seg . Begge fløy rett frem på møtende kurs. Piloten i GHF mener selv at han holdt god utkikk da det var mange fly som skulle på strekktur denne dagen og i det aktuelle området. Piloten i LN-GSS hadde ikke observert situasjonen.

Kommentarer fra SUK:
Her har vi en skremmende situasjon som med små marginer gikk bra. Dette viser generelt at utkikk er meget viktig! Seilfly, særlig rett mot og på møtene kurs er svært vanskelig å få øye på. Under strekkflyging fra Starmoen er det en kjensgjerning at det flys mye ut og retur på grunn av terrenget. Dette setter ekstra krav til utkikk og overvåkenhet fra alle. Installering av FLARM kan også være et et bidrag til å oppdage møtende fly, men dette setter krav til at alle flyene har dette installert. (Se egen artikkel i Seilflysport om erfaringer med FLARM).

Tilrådninger fra SUK:
SUK ønsker å sette fokus på utkikk. Uansett om det er kjent trafikk i området eller ikke så må blikket være ute i den sektor vi flyr. Vi har etter hvert fått inn en del elektroniske hjelpemidler i cockpit som kan ta fokus vekk fra det å se ut. Bruk av disse må reduseres til et minimum.


Rapport nr. 13 / 2007
Fakta:
Dato:                           23.05.2007
Type hendelse:          Hard landing (havari)
Fly:                              LN-GHC, LS-3A
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, ca. 80 timer.
Vær:                             Vind: ca. 270 °, 15 kts.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Innslått understell og skader på kroppen

Hendelse:
Denne starten var typeutsjekk for piloten på LS3. Fartøysjefen (fsj) hadde fra tidligere liten erfaring på fly med flaps og hadde fløyet lite den siste tiden. Slepeflyger på LN-NTH har fra starten beskrevet slepet som ustabilt hvor seilflygeren jobbet mye med å stabilisere flukten bak slepeflyet. Slepet ble derfor gjennomført meget skånsomt og med kun en sving opp i vinden og vestover etter avgang fra bane 15. Fsj for GHC løste ut i ca 1000m høyde og søkte oppdrift ved å svinge vest, sydvest av ENHN. Først i 350 m og ca 6-7 km ute avbrøt han søket og satte kurs mot flyplassen. ASL og flere andre vitner så flyet komme unormalt lavt inn fra sydvest i en flukt med stadige endringer av hastighet og nesevinkel. På downvind til bane 15 og i ca 100m høyde gjorde ASL fartøysjefen oppmerksom på at hjulet var inne. Fsj kvitterte med at dette var kjent og at han hadde vurdert å vente med å sette ut hjulet pga den lave høyden - hjulet kom så raskt ut. Svingen fra downvind og inn på finalen ble lagt relativt tett på terskel for gressbanen og som en sammenhengende sving og fortsatt unormalt lavt. Det blåser ca. 15 kts. crossvind på tidspunktet  med en liten medvindskomponent (mindre enn 10 grader). På finale setter fsj full positiv / landings flaps. Igjen oppleves det som om flyet får markert endring i hastighet og nesevinkel fra både fsj og vitner og flukten beskrives som trappevis utflating. Fra ca. 4 -5 meters høyde steiler flyet og faller hardt ned på gressbanen - vingene flekser mye og tuppene slår tilnærmet i bakken. Fartøysjefen kan stige uskadet ut, men relativt raskt konstanteres det at hovedhjulet er slått inn.

Havariet er rapportert til SHT

Kommentarer fra SUK:
Her er det flere momenter som etter SUKs vurdering førte til et landingshavari.

- Piloten var ”rusten” og var i rød-erfaringssone med relativt liten total erfaring og logge tid i senere tid.
- SUK mener det kunne vært fornuftig å først sende piloten solo på et kjent fly, fremfor utsjekk på ny type tatt i betraktning total erfaring og flygetid siste 6-9 måneder.
- Formålet med flygningen var å fly seg inn på ny type (utsjekk).  SUK er av den oppfatning at været med innslag av kraftig vind (cross) og turbulens (termikk, rotor og bølger) nok ikke var ideelt for dette.
- Piloten har etter SUKs vurdering søkt etter oppdrift for lenge og langt vekk til at han kunne gjennomføre en landing med lavt stressnivå og gode marginer.
- Ved utsjekk på ny type og i dette tilfelle også en type med flapp, er det viktig at piloten i god høyde får prøvd de ulike flapssettinger og opplevd endring i nesevinkel og hastighetskontroll.

Tilrådninger fra SUK
Ved utsjekk på ny flytype tilrår SUK at følgende vektlegges:

  • Ved utsjekk på enseter vektlegges pilotens evne til å fly med stabil nesestilling, da mange ensetere er mer følsomme på høyderoret i tillegg til at de også har bunnkobling. Dette er forhold som ikke kommer fram ved kontrollflyging på f.eks. ASK-21.
  • Ved utsjekk på fly med flaps bør det flys DK tur på fly med flaps hvis mulig, evt. må det gjennomgås nøye hvordan flaps påvirker nesestillingen. Dette må deretter prøves under flyging før landing.
  • Generelt i forbindelse med utsjekk på ny type må turen planlegges med tanke på flygerens erfaring, hans kjennskap til området, vind / vær og flyets karakteristiske egenskaper,

Rapport nr. 12 / 2007
Fakta:
Dato:                           21.05.2007
Type hendelse:         Fare for kollisjon på bakken
Fly:                              LN-GSS, Ventus 2cT og LN-KLB (motorfly)
Sted:                            ENHN
Pilot:                            GSS: Flygebevis, ca. 650 timer. KLB: Elev og erfaren motorflyinstr.
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
LN-GSS, Seilfly som hadde landet
LN-KLB Motorfly som tok av
LN-GBZ Seilfly, Stod og ventet på slep
LN-NTH Slepefly, På vei ned taksebane for å slepe GBZ

GSS landet inn på bane 15. GSS trillet ca 350 m på asfaltbanen før den svingte av banen og ut på gresset mellom bane og taksevei. Fartøysjefen (Fsj) av GSS valgte å stoppe før kryssing av taksevei, slik at slepefly NTH på vei ut til GBZ kunne passere. Fsj av GSS la ned H. ving som vendte ut mot banen. Vingespissen på GSS lå da akkurat kant i kant med asfaltkanten (rullebanebredde ENHN er 8m). Fsj av GSS gikk så for å hente vinge og haledolly for å transportere GSS over gresset og til parkering på innsiden av taksebane. Fsj av GSS fikk med en erfaren mann til å hjelpe seg. De gikk sammen ut til GSS. Fsj av GSS oppfattet ikke at det på dette tidspunkt forgikk aktivitet på baneenden 15 og begynte å ta ned venstre ving på GSS for å feste vingedolly, da hjelpemannen ropte ut og fsj av GSS fikk lagt ned høyre ving mot banen igjen samtidig som KLB passerte med full gass på banen for å ta av. KLB hadde tilnærmet avgangshastighet men ikke lettet da det passerte GSS og KLB`s venstre ving passerte over GSS sin høyre ving. Situasjonen ble av personene ved GSS opplevd som meget farlig. Fartøysjefene og flyplassledelsen avholdt samme ettermiddag en gjennomgang av hendelsen, men det var tildels ulike oppfatninger av alvorlighetsgraden spesielt fra de to fartøysjefer.

Kommentarer fra SUK:
Her har vi en meget alvorlig hendelse med stor fare for sammenstøt mellom to fly på bakken. Hvis ikke hjelpemannen på GSS hadde vært så overvåken, kunne dette ha resultert i et havari på to fly og med fare for personskader.

Tilrådninger fra SUK
Der det er blandet trafikk så stiller det ekstra store krav til årvåkenhet fra alle parter og også til å forstå hverandres drift. Da det er divergerende oppfatninger av alvorligheten i hendelsen så anmoder SUK fsj GSS å rapportere hendelsen til HSLB.


Rapport nr. 11 / 2007
Fakta:
Dato:                           20.05.2007
Type hendelse:         Flyging uten gyldig flygebevis
Fly:                              Diverse
Sted:                            Diverse
Pilot:                            Flygebevis, ca. 85 timer
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
I forbindelse med et sentralt arrangement ble det ved kontroll av dokumenter oppdaget at en av kandidatene hadde utgått flygebevis for seilfly. ved nærmere undersøkelse vist det seg at personen hadde fløyet både solo, DK og introduksjonsflyging som IK4 med sitt utgåtte bevis. Ved siste fornyelse, ca 6 måneder tidligere, ble beviset fornyet med relativt kort gyldighetstid grunnet utløpende legeattest. Piloten forklarte at han ikke var klar over dette og innbilte seg at beviset var gyldig i to år fra fornyelsen.

Kommentarer fra SUK:
SUK anser dette som et alvorlig brudd på våre bestemmelser. Se
forøvrige kommentarer og tilrådninger under hendelse nr.: 9 / 2007


Rapport nr. 10 / 2007
Fakta:
Dato:                           29.04.2007
Type hendelse:         Landet med hjulet inne.
Fly:                              LN-GGN, Pilatus B-4
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Flygebevis, ca. 50 timer.
Vær:                             Ikke oppgitt.
Antall om bord:         1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Piloten landet med hjulet inne på Starmoen. Flyet ble etter landingen inspisert av autorisert tekniker og funnet i orden uten skader. Flyet er bygget for at dette kan inntreffe. Det har en ”kjøllist” som tar støyten og slitasjen. Bakhjulet setter flyet i en vinkel så ikke flyet / buken tar skade. Sannsynlig årsak til hendelsen er mangelfull landingssjekk.

Kommentarer fra SUK
Vi har nå i 2 år hatt fokus på sjekklister. Det kan ikke gjentas for ofte: De skal følges.

Hendelsen føyer seg inn i rekken av hendelser hvor sjekklister ikke er fulgt.

Vi minner om at landingssjekklisten skal følges og hjul ute og låst skal sjekkes hver gang. SUK anbefaler at hjulet settes ut tidlig og at punktet i landingssjekken kun er en visuell kontroll mot merkingen i cockpit at hjulet er ute.


Rapport nr. 9 / 2007
Fakta:
Dato:                           28.04.2007
Type hendelse:         Pilot fløy 3 starter samme dag uten gyldig medlemskap og derved uten gyldig flygebevis
Fly:                              Ikke relevant
Sted:                            Ikke relevant
Pilot:                            Flygebevis
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Fartøysjefen fløy tre starter den aktuelle dagen og det ble i ettertid oppdaget at medlemskapet for 2007 ikke var betalt. I praksis ble det altså fløyet uten gyldig flygebevis. Fartøysjefen mente selv at forholdet var brakt i orden for ca 2 mnd siden og hadde ikke tenkt mer på saken da flygebeviset var gyldig.

Kommentarer fra SUK:
Når en pilot har flygebevis er det hans ansvar at medlemskap og flygebevis er gyldig ved enhver flyging.

Tilrådninger fra SUK
SUK anbefaler at alle seilflygere ved sesongstart sjekker gyldighet på både medlemskap og flygebevis. SUK anbefaler også at det på briefing jevnlig sjekkes både gyldighet på medlemskap og flygebevis / elevbevis og  at de aktuelle pilotene fyller kravene for å fly med som fartøysjefer med tanke på antall starter og timer.


Rapport nr. 8 / 2007
Fakta:
Dato:                           21.04.2007     
Type hendelse:         Linebrudd 2 ganger
Fly:                              Pawnee LN-NTH (slepefly) og Twin II LN-GLX
Sted:                            ENOP
Pilot:                            Instruktør, ca. 420 timer.
Vær:                             Svak vind og termikk.  
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Det inntraff to påfølgende linebrudd ved skoling på Oppdal flyplass. Slepeflyet var Piper Pawnee LN-NTH. Den er utstyrt med TOST linevinsj og LABRO festestykke på seilflyenden. Begge bruddene inntraff etter såkalt elevsleng. Den første inntraff i 400 m høyde, det ble da gjennomført en kort instruksjonstur etter linebruddet, i praksis var det forberedelse til landingsrunde og innflyging i normal landingsrunde. Den andre inntraff i 200 m høyde. Seilflyet lå da i posisjon slik at det kunne flys rett inn på baselegg i normal høyde. Instruktøren tok da over og gjennomførte landingen. Eleven var kommet til alle ror i slep og hadde gjennomført avgang med sideror og balanseror tilfredsstillende i begge tilfellene. Eleven hadde tidligere bare fløyet ASK-13 og han klaget over at han synes det var vanskelig å holde G103 Twin i riktig posisjon bak slepeflyet. Dette er et normalt problem ved overgang fra ASK-13 på grunn av stor forskjell i siderorseffekt. Ved det første linebruddet fikk eleven betydelig skjevstilling etter utgangen av en slak venstresving. Eleven overkorrigerte og flyet skar ut til høyre og fikk slakk line. Da slakken ble tatt opp røk lina uten noe markert rykk i seilflyet. Slepeflygeren oppfattet ikke rykket som kraftig og var først klar over linebrudd da det ble meldt på radio. Ved det andre tilfellet fikk eleven også en sleng som var mindre betydelig enn den første, og heller ikke da merket slepeflygeren at det var linebrudd før det ble meldt på radio. Han oppfattet det som seilflyet løste ut. Etter instruktørens oppfatning var rykket i lina i begge tilfeller svakere enn hva som ofte oppleves ved sterk turbulens eller ved såkalte elevslenger. Bruddet på lina var i begge tilfeller akkurat i innløpet til hylsa rundt knuten på seilflyenden av lina. Lina ble kuttet av ca 0,4 m i første tilfelle og over 1 m i andre tilfelle. Ny knute ble knyttet forskriftsmessig i begge tilfellene. Det ble observert at lina virket slitt. Den var også fuktig i seilflyenden. Det ble antatt at lina kunne være svekket på grunn av fuktighet ved vinteroperasjon i løpet av høst/vinter 2006/07. Dagen etter hendelsen ble lina byttet ut med ny line. Det har i ettertid ikke vært mulig å fastslå om lina har vært byttet i henhold til intervallene som er angitt i VHB.

Kommentarer fra SUK
SUK presiserer at slepeline skal kontrolleres hver dag i forbindelse med daglig ettersyn.

De klubber som opererer slepefly med linevinsj anmodes om å ha system som ivaretar oppfølging av skiftintervallene på slepelinene i hh til VHB.


Rapport nr. 7 / 2007
Fakta:
Dato:                           15.04.2007
Type hendelse:         Meget hard landing  - Landingshavari
Fly:                              LN-GCV,  PW6
Sted:                            ENNO
Pilot:                            Elev, ca. 10 timer.
Vær:                             Vind 290º, ca. 5 kts
Antall om bord:          1
Personskader:             Mindre (lett hjernerystelse)
Skader på fly:              Betydelige

Hendelse:
Eleven fløy sin 2. solotur. Han var sjekket solo tidligere samme dag. Turen forløp normalt til han kom noe lavt inn på finale til bane 12. Her er kravet at den kryssende veien skal passeres med minst 25 meters høyde. Eleven passerer veien, men for å få ”sikker” høyde over veien (var godt under 25 meter) så føres stikka tilbake, med påfølgende stigende flukt og avtagende hastigheten. Piloten oppfatter at flyet er i ferd med å stalle og skyver stikka kraftig framover. Av vitner oppfattes det som om flyet ståler fra ca et vingespenns høyde og da fortsatt med luftbremser ute. Resultatet er at flyet treffer rullebanen med nesehjulet først. Sammenstøtet er så kraftig at canopy slås av, flykroppen deformeres i front, vingene flekser voldsomt før halen til slut slår i bakken. Noe ulike vitneobservasjoner hevder at flyet etter første sammenstøt var i luften igjen. Flyet stoppet på rullebanen etter ca.50 meter.

Kommentarer fra SUK:
Eleven hadde vært gjennom en intens skoleperiode, men hadde noe utflatingsproblemer som ble finpusset de siste 7-8 startene. På 1. solostart flatet han også ut litt tidlig, men dette var ikke kritisk for utfallet av landingen. Instruktøren tok dette opp med eleven og vurderte det dit at han kunne fly en ny solostart noe senere på dagen uten at det var behov for DK-start for å kontrollere utflatingen.

SUK synes det er uheldig at havariet fra klubbens side og fra ansvarlig instruktør først ble behandlet som en hard landing og ikke som et landingshavari. Eleven ble på tross av havariets art, skadene på flyet og de fysiske belastningene som han hadde vært utsatt for tatt med opp i seilfly igjen. Først dagen etterpå oppsøkte piloten lege og fikk da påvist lett hjernerystelse (personskade)

Hendelsen er under behandling av SHT

Tilrådninger fra SUK:
Klubben bes å gjennomgå sine rutiner for rapportering i forbindelse med hendelser og havari.

Havariet føyer seg inn i en rekke med landingshavarier og hendelser med klubbens fly og medlemmer over flere år. SUK tilrår derfor at klubben i samarbeid med S/NLF setter fokus på landingsteknikk og landingsmønster både i grunnopplæringen og resjekker.

SUK benytter anledning på generelt grunnlag å minne om at alle materielle skader samt personskader skal rapporteres til Statens Havarikommisjon, Luftfartstilsynet, nærmeste enhet av lufttrafikktjenesten, politi samt S/NLF så snart som mulig. Er det tvil om alvorlighetsgraden, (hendelse eller havari) bør S/NLFs vakttelefon (se forsikringsdokumentet) oppringes for råd og veiledning.

Personer involvert direkte i et havari bør oppsøke lege, også selv om skaden oppfattes som små eller ingen. Eventuelle påvisning av senskader og erstatning fra forsikring vil kunne avhenge av dette. Første etter en undersøkelse på legevakt vil SUK anbefale at det gjennomføres en DK-start for å bygge opp piloten på nytt.


Rapport nr. 6 / 2007
Fakta:
Dato:                            03.04.2007
Type hendelse:         Avgang med slakk line og påfølgende linebrudd
Fly:                              LN-GDD Duo Discus og LN-EIC Pawnee
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Instruktør og elev i GDD / Nyutdannet slepeflyger i EIC.
Vær:                             Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Slepeflyet var utstyrt med linevinsj. Slepeflyger startet avgang med å taxe ut lina som var festet i seilflyet. Vingemannen på seilfly signaliserer stram line, og slepeflyger kjenner et lite rykk/napp. Slepeflyger antar med dette at lina er stram og gir full gass. I påfølgende akslerasjon viser det seg at det fortsatt er line igjen på trommelen, et kraftig rykk oppstår og lina ryker i begge ender. Både slepeflyger og vingemann på seilflyet var relativt uerfarne i sine posisjoner.

Kommentarer fra SUK:
I utdannelse til slepeflyger er det viktig at kandidaten drilles i rutinene på forhånd og trener på taxing / uttrekk av line ved bruk av speil og signaler. Kjennskap til materielle som benyttes og spesielt det å kunne gjenkjenne lengden på lina er av betydning og spesielt i de tilfeller hvor lina taxes ut.

På den annen side er det også viktig at vingemannen i seilflyet får en god opplæring og først gir signal for stram line når han/hun er sikker på at lina er stram/ute. Elever som kommer fra miljøer som benytter løs line til fly med linevinsj, vil trenger oppfølging på dette i starten.


Rapport nr. 5 / 2007
Fakta:
Dato:                           04.04.2007     
Type hendelse:         Understell kollapser under flytting av flyet på bakken
Fly:                              LS-8b, LN-GCI
Sted:                            ENOP
Pilot:                            Ikke relevant.
Vær:                             Ikke relevant.
Antall om bord:            -
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Etter montering kollapser understellet idet flyet er dyttet 3-4 meter fra hengeren. Betjeningshåndtaket for understell står fremdeles låst i stilling ”ute”. Inspeksjon avslører et brudd i understellets ”outer drive” i forbindelse med gjennomføringen til hjulboksen. Dette er en aksling på ca 20mm med 4 mm gods som er brukket tvers av. I forbindelse med modifikasjon av flyet så ble denne akslingen byttet på fabrikken i august 2006. Etter dette så har flyet kun 6 landinger og ingen av disse har vært unormale eller harde.

Kommentarer fra SUK
Fabrikken har blitt kontaktet og akseptert at dette er en garanti sak.  De ønsker berørte deler returnert for undersøkelse med tanke på produksjonsfeil / utmatting.
 


Rapport nr. 4 / 2007
Fakta:
Dato:                           29.03.2007
Type hendelse:         Hjulet klappet inn i avgang.
Fly:                              LN-GDW, Discus b
Sted:                            Vågå
Pilot:                            Flygebevis, ca. 420 timer.
Vær:                             Svak vind. Cavok.
Antall om bord:          1
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Piloten gjorde normal avgangssjekk. Alt OK. Lina strammes, og flyet ruller som normalt. Praktisk talt vindstille og avgangsbanen er uten ujevnheter. Hastigheten øker, halen løftes, og rett før flyet skal til å lette, felles hjulet inn av seg selv. Piloten hører skraping på isen,  trekker lett i stikka og flyet flyr. Hjulet føres tilbake i låst posisjon, og slepet fortsetter. Ingen ting er unormalt i slepet. Etter kort tid ønsker piloten å avbryte flygingen for å avklare om det er skader på flyet (løse hjulluker etc). Varsler slepeflyet og løser ut. Landing ble foretatt medvinds, med hjulet ute, uten problemer. Inspeksjon etter landing, avdekket ingen skader på flyet.

Kommentarer fra SUK
Piloten har selv en teori om at under avgangen, når understellet har blitt avlastet, har buksa hektet seg i hjulhåndtaket, og dratt dette ut av lås. Når belastingen igjen øket litt, på grunn av justering av nesestilling så var dette nok til at hjulet klappet inn.

Ved flyging på vinterstid blir det ofte trangt og noe mer uoversiktlig i cockpit pga mye klær. Er piloten bevist på dette bør det ikke være noe problem. Uansett må ikke bekledningen hindre piloten i å kunne håndtere flyet på normal måte.


Rapport nr. 3 / 2007
Fakta:
Dato:                           04.03.2007     
Type hendelse:         Stor fare for sammenstøt på rullebanen
Fly:                              Super-Cub LN-KCH (slepefly) og Twin II LN-GLX
Sted:                            ENOP
Pilot:                            Instruktør, ca. 450 timer.
Vær:                              Svak vind.
Antall om bord:          2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
LN-GLX entrer landingsrunden etter et mislykket forsøk på å entre en bølge som hadde vært der tidligere på dagen. Downwind meldes på radio og landingssjekk gjennomføres. I det base skal entres observerer piloten i GLX  LN-KCH (slepeflyet) på kort finale. Verken instruktør eller elev i GLX har hørt at KCH har meldt at han skulle inn for landing. Base meldes på radio av GLX for å gjøre KCH oppmerksom på at et seilfly kommer til å lande kort tid etter. Finale entres og meldes på radio, men pga lav sol i mot samt reflekser fra vann på rullebanen er det vanskelig å se om rullebanen er klar. Instruktør spør eleven om slepeflyet er klar av banen, og eleven svarer da med at flyet har taxet ut av banen. På kort finale observerer instruktøren i GLX at KCH fortsatt er midt på rullebanen og taxer tilbake til oppstillingsplass. Avstanden er da ca 50-70 m og høyden er ca 10-15 m. Instruktøren overtar, tar inn bremsene, trekker opp og flyr over slepeflyet. Seilflyet lander som normalt kort tid etter.

Instruktør og slepeflyger snakket sammen om hendelsen etterpå. Slepeflyger hadde ikke hørt noen av radiomeldingene fra GLX. Det ble gjennomført radiosjekk av både GLX og KCH i etterkant og begge både sendte og mottok bra.

Kommentarer fra SUK
Her er det en hendelse som hadde et stort potensial til å kunne bli en ulykke.

En relativt normal situasjon (to fly lander like etter hverandre) får lov til å utvikle seg til en hendelse, pga fem forhold inntreffer samtidig.

- dårlig sikt
- radiosvikt av ukjent årsak, men mest sannsynlig knyttet til headsetet dets kontakter til flyet KCH
- misforståelse mellom elev/instruktør i GLX
- bakken antar at både KCH og GLX ser hverandre
- GLX antar at KCH hører radiomeldingene

Dersom en av disse punktene hadde vært eliminert, hadde trolig landingen gått som normalt.


Rapport nr. 2 / 2007
Fakta:
Dato:                           27.10.2007
Type hendelse:         Avgang med vinsj uten klarsignal. Sviktende kommunikasjon
Fly:                              LN-GLU, L-23 Blanik
Sted:                            ENHN
Pilot:                            Instruktør
Vær:                             Vind 360º, ca. 15 kts
Antall om bord:           2
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Det ble den aktuelle dagen drevet med demonstrasjonsflyging med vinsj opptrekk. Det ble  oppdaget at kommunikasjonssystemet med vinsjfører var delvis ødelagt. Man valgte likevel å fortsette aktiviteten. I en avgang med meget erfaren pilot og uerfaren vingetippholder skjedde følgende etter at linen var koblet: 1) Fartøysjefen (FS) vinker til vingetippholder (VT) at han ønsker venstre vinge holdt lavere. 2) VT misforstår vinkingen og tror at FS kaller VT til seg. VT er da i ferd med å legge venstre vinge på bakken. 3) Startplassleder forstår hva som er i ferd med å skje, og sender over radioen (walkitalkie) til vinsjfører beskjed om å avbryte avgangen. 4) I dette øyeblikk går starten og den erfarne FS klarer å rette opp vingen, unngår at motsatt vinge treffer bakken og tar av som normalt. 

I ettertid blir det klarlagt at sambandet med vinsjfører hadde brutt sammen slik at beskjed om å stoppe avgangen aldri nådde frem.

Kommentarer fra SUK:
SUK velger å fokusere på følgen forhold som årsak til hendelsen

- Fartøysjefen (FSJ) brukte visuelle signaler til vingetippholder (VH) som kan ha dobbel betydning.
- VH var uerfaren med oprasjonen
- Det ble akseptert å drive aktiviteten uten tilfredsstillende kommunikasjon mellom startplass og vinsjen
- Man skal aldri gå foran en flyvinge når flyet er koblet for vinsjstart.

Resultatet kunne blitt alvorlig kvesting av VT og i verste fall kunne avgangen i tillegg endt med fullt havari pga motsatt vinge vil alltid slå ned i bakken hvis man forsøker å rette opp vingen.

Tilrådninger fra SUK
SUK anbefaler at signalisering ved vinsjing gjennomgås jevnlig på briefinger for å sikre at alle involverte kjenner til dette. Startplassleder har videre et ansvar

Vinsjing skal ikke foregå uten at kommunikasjon mellom fly, vinsjfører og bakkestasjon fungerer.


Rapport nr. 1 / 2007
Fakta:
Dato:                            2006
Type hendelse:          Fløyet seilflyet uten gyldig operativ forsikring
Fly:                               LN-GFJ, L-13 Blanik
Sted:                             ENKL
Pilot:                             Flere
Vær:                              Ikke relevant
Antall om bord:          Ikke relevant
Personskader:             Ingen
Skader på fly:              Ingen

Hendelse:
Ved innrapportering av aktiviteten for 2006 ble det avdekket at LN-GFJ hadde fløyet 20 starter uten at den hadde gyldig operativ forsikring.

Kommentarer fra SUK:
Ved daglig ettersyn skal flyets dokumenter gjennomgås. Gyldig forsikringsdokument skal ligge sammen med fartøydokumentene.

Tilrådninger fra SUK
SUK ber alle klubber sjekke at alle forsikringer er i orden og at alle flyene har ajourført dokumentmappe før sesongstart 2007.


Sist oppdatert: 20. January 2009