HENDELSE OG HAVARIER SESONGEN 2001


Foreløpig rapporter fra Sikkerhet og Utdanningskomiteen (SUK)  i Seilflyseksjonen/NAK 

FORORD
Rapporter fra SUK foreligger vanligvis først 1-4 uker etter at hendelse/ havari har funnet sted, og er basert på rapport fra fartøyssjef, eller annen ansvarlig person. Det  understrekes at disse rapportene er foreløpige inntill endelig rapport er utgitt av HSL, eller SUK.

Her følger en kort oversikt over hendelser og uhell med seilfly som er rapportert til Seilflyseksjonen så langt i år. Innholdet i rapportene er gjengitt i kortversjon sammen med en kort kommentar fra Sikkerhets- og utdanningskommiteen i S/NLF (SUK). 

Disse er kun å betrakte som generelle kommentarer som ikke tar stilling til eventuelle årsaks- eller skyldforhold.


2001-09-29:
Sted:
Hokksund                  
Type flyging: Instruksjon
Fartøysjefs erfaring: Instr. (Ca 300 t totalt)
Flytype: ASK13 og ASK21
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

Slepet med ASK13 har tatt av på bane 28 og gjør simulert linebrudd i 130 m QFE. Over flyplassen i ca 500 m QFE ligger en ASK21. Etter linebruddet snur ASK13 180° for å lande på bane 10. Samtidig melder ASK21 seg inn for ”low-pass” på samme bane, for deretter å lande på 28. Instruktør på ASK13 gjør flere forsøk på å få radiokontakt med ASK21 uten å lykkes. Begge fly lander deretter samtidig mot hverandre. Det er igjen ca 300 m mellom dem når de kommer til ro. Etter landing ble radioene i begge fly sjekket til å fungere normalt.

SUKs kommentar:

Hvis man skal gjøre manøvrer rundt flyplassen som fraviker fra det ordinære, har fartøysjefen et ekstra ansvar for å forsikre seg om at dette ikke lager potensielle trafikkonflikter.

Som sagt i hendelsen av 2001-09-07, trenger det å sende ut en blindmelding på radio ikke nødvendigvis bety at meldingen faktisk oppfattes av andre fly. Hvorvidt utkikken i forkant av den lave overflygingen var tilstrekkelig, skal vi ikke ta mål av oss til å vurdere, men det var altså minst to andre fly (ASK13+slepefly) i landingsrundehøyde i umiddelbar nærhet av flyplassen. Det er unødvendig å si at man har en potensiell farlig situasjon når to fly lander samtidig på motsatte baner.

Foreløpig har vi bare mottatt fsj i ASK13 sin versjon, og vi etterlyser kommentarer fra fsj i ASK21.


2001-09-07:
Sted:
Starmoen                   
Type flyging: Instruksjon
Fartøysjefs erfaring: IK1
Flytype: Twin II og DuoDiscus     
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

Før avgang på bane 15 observerer instruktøren i Twin II at DuoDiscus ligger i nedstigningsfeltet vest for flyplassen, og forventer at den vil benytte bane 15 for landing. Slepet tar av, og etter ca 1,5 minutt må slepet gjøre unnamanøver fordi DuoDiscus har svingt inn på finale bane 33. Beregnet minste horisontale avstand var 150 m i samme høyde, med slepet stigende og DuoDiscus synkende. Etter landing konstateres det at radio på DuoDiscus ikke fungerte p.g.a. feil på strømtilførsel. Fsj på DuoDiscus sier i etterkant at han hadde slepet på bane 15 i sikte hele tiden, men valgte bane 33 av bekvemmelighetshensyn ifm bakkeforflytning av flyet etter landing.

SUKs kommentar:

I seilflyging som ellers i annen trafikk, gjelder regelen om å se og å bli sett! Det betyr at man ikke bare skal se ut selv, men også å være bevisst på hvordan andre oppfatter deg i trafikkbildet. I denne hendelsen ble det skapt en viss usikkerhet for slepet da DuoDiscus valgte å bruke en annen bane enn ”bane i bruk” for landing, uten at slepet var klar over dette. Det å sende en blindmelding på radio er ikke nødvendigvis en forsikring om at andre fly faktisk oppfatter innholdet i meldingen. Det er fullt tillatt å benytte annen bane enn ”bane i bruk”, men man må da bl.a. forsikre seg om at dette ikke kompliserer trafikkbildet eller skaper usikkerhet hos medtrafikantene. Bekvemmelighet bør generelt ikke være eneste grunn til å gjøre dette, når det faktisk foregår annen trafikk på ”bane i bruk”.


2001-09-03:
Sted:
Os, Vaksinen                              
Type flyging: Ikke relevant
Fartøysjefs erfaring: 235 timer
Flytype: Astir CS
Personskade: Ingen
Materiell skade: Avrevet høyderor og skader på stabilisator (Pr. foreløpige undersøkelser).

Fsj er i ferd med å gå forlate flyet etter landing, da han merker et kraftig rykk i flyet. Det viser seg at slepeflyet ikke hadde klart å kvitte seg med slepelina slik at denne hang etter under landing.

SUKs kommentar:
Hendelsen kan ha paralleller en lignende hendelse på Vågåvann for to år siden. Det må her undersøkes videre hvorvidt bakkeorganiseringen fungerte tilfredsstillende, samtidig som slepeflygerens rapport må studeres nøye.


2001-07-26:
Sted:
Ved Noresund                             
Type flyging: Strekkflyging
Fartøysjefs erfaring: Ca 260 timer
Flytype: Janus C 
Personskade: Ingen kjent
Materiell skade: Skade på flap og venstre balanseror

I følge fartøysjefens kortfattede rapport, endrer han planlagt landingssted i forbindelse med utelanding. Flyet groundlooper.

SUKs kommentar:
Når man er i eller under normal landingsrundehøyde, bør man generelt unngå å endre planlagt landingssted. Ellers må mindre materielle skader i forbindelse med utelandinger kalles en del av den daglige risikoen ved strekkflyging.


2001-07-25:
Sted:
Bømoen                     
Type flyging: Soloflyging
Fartøysjefs erfaring: Soloelev
Flytype: K8          
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

Under slep i 330 meter QFE oppdager soloeleven røyk fra slepeflyet. Han løser ut, sier fra til bakkestasjonen og lander normalt.

SUKs kommentar:
Det synes igjen som eleven opptrådte fornuftig. Se også tilsvarende hendelse av 2001-07-17. Det forutsettes at operatøren av slepeflyet som var involvert i begge disse hendelsene, har tatt konsekvensen av dette.


2001-07-24:
Sted:
Bømoen                     
Type flyging: Sertifikatflyging
Fartøysjefs erfaring: Ca. 70 t
Flytype: ASW-20
Personskade: Ingen
Materiell skade: Skader på flykropp og begge vinger (Vanskelig å tyde håndskrift i rapport)

Under utflating med flaps i nøytralstilling faller flyet igjennom og skjærer ut mot venstre der det treffer betongblokk ca. 25 meter fra banekanten. Etter havariet viser det seg at flaps er fullt utfelt. Fartøysjefen mener at flapsen falt ut av seg selv under utflating, og at flyet ikke reagerte da han forsøkte å korrigere retningen med sideroret etter at flyet skar ut.

SUKs kommentar:
Her må det videre tekniske undersøkelser til for å fastslå årsaken til havariet.
Det synes ellers betenkelig med en betongblokk så nærme rullebanen som tydeligvis her er tilfelle.

(TIPS: Bruk blokkskrift når du skriver rapporter. Denne var vanskelig å lese!)

2001-07-17:
Sted:
Bømoen                     
Type flyging: Soloflyging
Fartøysjefs erfaring: 23 timer
Flytype: ASW19
Personskade: Ingen
Materiell skade:

Under slep i ca. 400 QFE observerer seilflygeren røyk fra slepeflyet. Begge løser ut, motorflyet glir inn og lander mens seilflyet finner termikk og lander senere.

SUKs kommentar:
Ingen, bortsett fra at det synes som om eleven opptrådte fornuftig. Se ellers bulletin fra hendelse ved samme flyplass (og med samme slepefly) av 2001-07-25.


2001-06-27:
Sted:
Starmoen                   
Type flyging: Strekk/konkuranse
Fartøysjefs erfaring: Ca. 430 timer
Flytype: SZD-55  
Personskade: Ifølge fsj selv: ”Skrubbsår + generell juling”
Materiell skade: Seilflyet totalvrak

Etter en lengre konkurransetur ankommer flyet over flyplassen i 500 meter QFE. Flygeren har igjen 10 minutter av konkurransen og velger å fly noen kilometer ut fra flyplassen for å sanke ekstra poeng. På tur tilbake kommer flyet inn i et synkområde, men fortsetter likevel inn mot flyplassen, der det havarerer ca. 150 fra baneenden.

SUKs kommentar:
Man må aldri ta sjanse på å kunne nå inn til flyplassen med marginal fart og høyde. Når man ser at man ikke vil kunne nå inn med tilstrekkelig margin, er det eneste riktige å ta seg ut en alternativ landingsplass og gjøre forberedelser for å lande der.


2001-06-17:
Sted:
Hokksund                  
Type flyging: Instruksjon
Fartøysjefs erfaring: Instruktør
Flytype: L13SL Vivat (motorseilfly)       
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

Motorseilflyet forbereder landing fra 300 m QFE rett over flyplassen med avslått motor og kantstilt propell. Fsj oppfatter vindforholdene som svake og variable, men kan på det aktuelle tidspunktet ikke visuelt se vindpølsa på bakken fra sin posisjon i baksetet. Landingsrunden entres og flyet havner ut med noe overhøyde på finalen, som blir fløyet med full luftbrems og ca 100 km/t flyhastighet. Flyet setter seg først ca 400 meter inn på banen. Hjulbremsene er lite effektive, og flyet fortsetter noen meter utenfor banekanten.

SUKs kommentar:
Som fsj påpeker, har denne flytypen forholdsvis lite effektive luftbremser, noe som ikke tillater store avvik fra ideell innflygingsvinkel. Derfor må landingsrunden flys slik at man unngår særlig overhøyde på finalen. Eventuelt kan man sidegli for å øke gjennomsynkningen. Gode hjulbremser kunne vært gode å ha her, for ikke å snakke om i forbindelse med en utelanding på trangere sted enn på denne flyplassen.

Ellers må fartøysjefen alltid forvisse seg om de gjeldende vindforhold ved selv å studere vindpølse og andre indikatorer på bakken før landing.


2001-06-04:
Sted:
Starmoen                   
Type flyging: Sertifikatflyging/split
Fartøysjefs erfaring: Ca 90 timer
Flytype: Twin Acro      
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

Under gjennomflyging av kraftig termikk på det fsj kaller ”lang downwind” i 400 QFE, 150 km/t flyhastighet og med 2/3 luftbrems, spretter fremre canopy opp og blir hengende ute i sikkerhetswiren. Høyderoret er tilsynelatende utsteilet en kort periode inntil luftbremser tas inn. Baksetepassasjeren overtar flygingen inntil fsj med begge hender klarer lukke den åpne canopyen. Landing foregår deretter normalt. I ettertid er det ikke funnet tekniske feil verken ved canopy eller låsemekanisme.

SUKs kommentar:
Dette er en hendelse som kunne fått et mye alvorligere utfall, hadde det blant annet ikke vært for at flyet hadde god høyde og at begge om bord var flygekyndige. Fsj angir som mulig årsak til at canopy spratt opp, at underarmen kan ha slått opp i åpningshåndtaket for fremre canopy under gjennomflygningen av den kraftige termikken. SUK vil vurdere å gå videre med denne teorien og innhente erfaringer fra andre brukere av flytypen.


2001-05-06:
Sted: Notodden
Type flyging: Instruksjon (introduksjonstur)
Fartøysjefs erfaring: IK2
Flytype: Grob twin
Personskade: Uavklart, foreløpig ryggsmerter hos elev og stiv nakke hos fartøysjef
Materiell skade: Haleparti, sideror og nesehjul (skal besiktiges)

Fartøysjef overtar alle ror på kort finale, og legger på til flyhastighet 110 km/t grunnet turbulente forhold. Ved utflating i 2-3 m over bakken faller flyet igjennom, med kraftig sammenstøt med bakken som resultat.

SUKs kommentar:
(Vi gjentar vår kommentar til en lignende hendelse i fjor i en annen flyklubb):
I sidevind/turbulens/vindskjær må flyhastigheten økes i forhold til normal innflygingshastighet. Hvor mye vil variere med flytypen, men 20-30 km/t mer enn normal fart er ofte nødvendig under slike forhold.


2001-04-12:
Sted:
Vågåvatn                   
Type flyging: Soloflyging
Fartøysjefs erfaring: Elevbevis med ca. 50 timer
Flytype: ASK-21
Personskade: Ingen
Materiell skade: Delaminering ved understellsfeste samt ”roser” ved hovedspantet på flykroppen.

På grunn av turbulens holdes forholdsvis høy hastighet (150 km/t) ved entring av landingsrunden. Base svinges så tidlig at flyet kommer ut både med stor høyde og fart på finalen. Luftbremser tas inn på finalen, og flyet glir flere hundre meter forbi det anbefalte landingsområdet, der det gjør flere berøringer med isen før det stopper.

SUKs kommentar:
Når man flyr i urolige flyforhold er det viktig å holde god hastighet, ofte vil det si ca. 20 til 30 km/t mer enn normal innflygingshastighet. Under slike forhold må man også være ekstra nøye med høydevurderinger under hele landingsrunden, fordi man ofte vil kunne oppleve både uventet stig og synk. Husk at du som fartøysjef er sjefen om bord. Du flyr flyet, ikke motsatt! Du skal sørge for at du havner ut i korrekt posisjon i landingsrunden, med riktig hastighet og høyde


2001-03-14:
Sted: Fagernes lufthavn, Leirin
Type flyging: PFT/S
Fartøysjefs erfaring: IK1
Flytype: H36 Dimona
Personskade: Ingen kjent
Materiell skade (Ved foreløpige undersøkelser): Brukket understell og propeller

Under første avgang på bane 33 ved praktisk del av PFT/S, kommer ikke flyet i luften før det har brukt over 2/3 av tilgjengelig bane. Etter å ha steget til ca 70 m QFE, klarer ikke flyet lenger å holde høyden. For å unngå sammenstøt med navigasjonsantenne og skog i utflygingssektoren, blir flyet svingt mot høyre og landet på snødekt, islagt vann.. Aktuelt vær på flyplassen i tidsrommet: Sørlig vind ca 5 knop, redusert sikt i lett snø, skybas 1000 ft, temperatur-1°C.

SUKs kommentar:
Når flere negative faktorer faller sammen er mulighetene tilstede for havarier og uhell. Disse negative faktorene må vi som flygere lære oss å oppdage, samt å ta konsekvensen av. Den konsekvensen må også til tider innebære, når de negative faktorene blir mange og alvorlige nok, at man kansellerer eller avbryter den flyturen man har planlagt.  


2001-02-01:
Sted:
Klubbens byggelokale                         
Type flyging: Ikke relevant
Fartøysjefs erfaring: Ikke relevant
Flytype: L13 Blanik    
Personskade: Ikke relevant
Materiell skade: Skade på spant i halen

Skaden oppsto sannsynligvis under rygging av seilflyhenger inn i byggelokalet.

SUKs kommentar:
Seilflyskader som skjer under transport eller vedlikehold er de mest unødvendige, siden de ofte kan unngås ved mindre hastverk.


2000-12-17:
Sted:
Bømoen                     
Type flyging: Soloflyging
Fartøysjefs erfaring: 35 timer
Flytype: ASW 19b        
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ikke oppgitt i rapporten

Eleven flyr sin 13. tur på typen, og glemmer å ta hjulet inn etter utløsning. Derimot tas hjulet inn i stedet for ut under landingssjekken.

SUKs kommentar:
Vi gjentar et av flere viktige punkt fra landingssjekken: ”Hjul ute og låst”! Husk å dobbeltsjekke at understellshåndtaket står i riktig posisjon


2000-10-22:
Sted:
Notodden            
Type flyging: Soloflyging
Fartøysjefs erfaring: Ca. 40 timer
Flytype: Twin 3       
Personskade: Ingen
Materiell skade: Ingen

På downwind oppdager soloeleven et motorfly som takser ned rullebanen for avgang. Det foregår endel radiokommunikasjon mellom de to, men dette forhindrer ikke at seilflyet må lande over motorflyet som står opplinet på rullebanen.

SUKs kommentar:
Ved soloflyging må instruktøren sørge for at det ikke oppstår trafikale situasjoner som kompliserer forholdene for eleven i for stor grad. Ellers gjelder det som vi har sagt tidligere om at radio er et fint hjelpemiddel, men at det ikke må ta bort oppmerksomheten fra det viktigste; nemlig å fly flyet!

 

Sist oppdatert: 07. March 2003