Rapporter 2008

HENDELSESFORLØP
Under landing kom piloten trolig for fort inn og landet langt inne på banen. Piloten ville for sikkerhets skyld gå opp igjen og lande på nytt. Under avgangen kommer flyet for langt sideveis og et hovedhjul treffer en betongkant som får flyet til skjene ut av banen og velte.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
For høy hastighet i siste del av innflyging, med det resultat at flyet begynte å ”vingle”, var litt for oppsatt på å få landet på forsøk nr 2, slik at dette fikk utvikle seg. Burde avbrutt også forsøk nr 2.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Sporene i snøen viser at vinkelen i forhold til senterline er alt for stor. Fartøysjefen burde ha sett dette tidligere og avbrutt landingen, for å gå rundt en gang til.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Her har vi et typisk eksempel på "målfokusering" Man holder fokus på det opprinnelige målet uansett. Man hadde lagt inn mulighet for å gå rundt en gang, men det skjedde noe som ikke var helt forutsatt likevel gjennomføres opprinnelig plan.

Er en litt urutinert kan uforutsette ting redusere kapasiteten til å registrere, vurdere og aksjonere, selv om situasjonen egentlig krever dette. Tenk gjennom minstekravene for å fullføre en påbegynt landing.
Forsåvidt gjelder dette også avgang. Man må f.eks på forhånd ha tenkt gjennom når må man avbryte hvis avgangen ikke går som planlagt.

HENDELSESFORLØP
Tok sikte på å lande på et jorde ca 250 - 300m. Mellom base og finalen mistet piloten flyfarten, og mushet igjennom med for stor gjennomsynkning. Flyet satte seg med liten fart på et bløtt område av jordet, ca 30m før planlagt setningspunkt etter å ha kuttet over den øverste strengen på et gjerde.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Følte seg trygg og hadde god kontroll under innflygningen, men har nok ikke passet på flyhastigheten.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Landingsuhell etter feilberegnet landingshastighet.

HENDELSESFORLØP
Målet med turen var å trene landinger. Jeg gjennomførte 2 touch and go på Rundmoen før jeg flyttet meg litt nordover til Reinamoen, det er en flytur på et par kilometer. En bonde har gitt meg tillatelse til å lande der. Etter et par overflygninger av området for å forsikre meg om at alt var normalt la jeg meg inn i landingsrunde med finale retning nordover. Jeg valgte på første landingsforsøk å fly en lang finale. En kompis av meg var nå kommet til plassen for å se på at jeg trente, han hadde med seg håndholt fly radio. Omtrent midt på finalen ropte han på meg å sa at han hørte å så to F16 men at de ikke var i umiddelbar nærhet av meg. De to flyene så aldri jeg. Noen sekunder senere, og jeg var da på siste halvdel av finalen, ble jeg oppropt av kompisen min om at det kom to nye fly, de kom min retning og var lavt. Jeg så opp fra banen å så begge umiddelbart, det som skjedde nå skjedde utrolig fort, å var over på noen få sekunder. Jeg så at den ene ville passere på min venstre side mens den andre kom rett i mot, en refleksbevegelse gjorde at jeg dukket ned med flyet mitt og unngikk kollisjon. Hvor nær det var er noe usikkert pga at jeg ikke så jageren da den passerte. Jeg vil tro avstanden var mellom 20 og 50 meter. Min høyde var ca 150 fot over bakken før jeg gikk hurtig ned. Min kompis på bakken og bonden som hadde hørt jagerne og var kommet ut, slik at han så hendelsen var begge sikker på at det kom til å gå galt.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Med skvadronlederen i Bodø diskuterte vi om hva vi kunne gjøre for å unngå at dette skjedde igjen, og han sa at det tryggeste var for meg å ringe både til kontrolltårnet i Mosjøen og Røssvold ved Mo i Rana før jeg skulle fly. Jagere på tur kom da til å få informasjonen da de ankom området fra sør eller nord, men at de kom fort så marginene kom alltid til å være små, om vi var nær kontroll sonene (Røssvoll og Mosjøen)

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Dette er en nifs hendelse hvor et medlem av vår seksjon som opererer i et ur-mikro miljø opptrer tilsynelatende meget korrekt og med sin rapport statuerer et eksempel på seriøs og god holdning. Dette med jagerfly under siktgrensen er et problem, og bør nok danne grunnlag for diskusjon i et eget tema knyttet til flysikkerhet for alle våre seksjoner. I alle våre trange daler og fjorder er det lite plass når to av det kaliber kommer på motsatt kurs.

HENDELSESFORLØP
Ved utflating under landing sviktet nesehjulet, som er festet til nesehjulsleggen med en bolt igjennom. Flyet skled videre på bare hjulleggen av karbonfiber, mens propellen kom nedi asfalten og ble splintret opp.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Eldre versjon av hjulleggen var ikke forsterket slik de nye er. Landing på hovedhjulene en forutsetning for at nesehjulet ikke belastes.

HENDELSESFORLØP
Lå i 8000 fot i 100 kts med flap -12°. Under nedstigning for å kumme under et skylag trimmes høyderoret litt ned, mens en svak oppdrift kjennes. Et smell høres samtidig som høydetrimmen skrur seg framover av seg selv. Stikka blir tung fremover, og flyet får stor nedstigning. Piloten får kontroll og trimmer på nytt til horisontal flyging, men nå er trimmen langt bak normal posisjon.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Flyet fikk en for stor pitch down da trimmen gikk framover av seg selv. Flight Design AD nr. 14 beskriver noe som kan minne om dette.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
En ser ikke noe sted at fartøysjef nevner at han trekker av gasspådrag, og vi antar at hastigheten kan ha øket fort på denne glatte konstruksjonen i og med at han presset imot for oppadgående luft også. Det bør også komme fram hvor stor indikert hastighet var da dette skjedde - så han det?

TILTAK
Flyet settes på bakken til det har blitt inspisert av representanter for Mikroseksjonens Havarikommisjon og Teknisk Komité.

HENDELSESFORLØP
Under avgang spratt flyet i lufta ved en forhøyning på banen, og drev mot venstre før fly- og styrefart var oppnådd. Flyet går horisontalt inn i terrenget, som er skogsbunn etter litt hogst, noe høyere elevasjon enn startbanen. Venstre vinge traff et tre, som snudde flyet rundt og satte det ned i lyngen.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Feilvurdering under avgang, feil valg av startsted. Klarte ikke å holde flyet på banen til flyfart var oppnådd.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Ingen kommentar utover førerens forklaring.

HENDELSESFORLØP
Flytur Formofoss til Tynset på flightplan da motorkraften brått forsvant sys for Røros. Forsøkte mer trottle, vbytte tank etc men ingen ting nyttet. Motor stoppet og ettertente en gang. Meldte nødlanding til Bodø CTRL, og landet problemfritt på et jorde i svak oppoverhelling. Ingen skader.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
ved undersøkelse av motoren viser det seg at det er feil men kompresjonen. Dette identifiseres til sylinder nr. 1. Ved åpning av tooppdeksel faller det dele r ut. Det er part 854186 - Valve Spring Retainer som har sprukket og delt seg i to. En følgeskade har slått innsugningsventilen skjev, som igjen har ødelagt mer i samme område.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Fartøysjefens redegjørelse er utfyllende

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Dette må kunne være et mønstereksempel på hvorledes en hendelse skal håndteres og innrapporteres.
Teknisk komité bør sjekke grundigere rundt årsak og om dette er en svakhet som kan ramme flere motorer, om det er tegn andre skal se etter, eller om det har vært en materialfeil i denne ene komponenten. OL/KAF Pål Snoen har konkludert slik jeg anbefaler at FT gjør

HENDELSERAPPORT 10/08
Operasjonskonflikt ang bane i bruk på Ulven, Os (rapportert fra seilfly)

HENDELSESFORLØP
Bane 05 er i bruk, og ved to anledninger med ca 30 minutters mellomrom når et seilfly LN-GOS står oppstilt i bane enden med elev og instruktør i flyet og venter på slepeflyet, lander det to mikrofly (LN-Y-- og LN-Y--) rett i mot seilflyet på bane 23. Når ASL tar dette opp med de aktuelle pilotene, har de ingen forståelse for at dette kan utgjøre noen fare for sikkerheten, og mener det er bedre å lande mot hverandre enn å lande over seilflyet som står oppstilt i bane enden. Det å fly på holding i 2-5 min til å vente på at banen skulle bli klar, var etter deres mening altfor lenge og uaktuelt. Her er ASL av den klare oppfatning av at alle bør bruke den baneretning som er i bruk! I dette tilfellet skulle det ikke være noe problem for noen av pilotene å vente til slepet hadde tatt av og banen ble fri.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Rapporten er innsendt av ASL som også fungerte som instruktør med elever på LN-GOS. SUK har innhentet opplysninger fra den ene av fartøysjefene på mikroflyene. De to rapportene bekrefter begge hendelsen, men avviker også noe på detaljnivå om deler av den.

FLYTRYGGINGSRÅDETS (SUK) KOMMENTARER
SUK har forstått det slik at det finnes et gammelt årsmøtevedtak på at det ikke skal forekomme mikroflyging på Ulven. I den senere tid er det uformelt lempet noe på dette og det til noens glede og andres bekymring. De aktuelle mikroflygerne hadde opprette kontakt med bakkestasjon ca 20km NØ av plassen og fått informasjon om trafikk - et seilfly i baneenden og slepefly ved hangar. Da mikroflyene nærmet seg ble det i dialog med bakkesjefen avtalt å benytte bane 23 for landing da seilflyet ikke ble flyttet eller svarte på radio. Tilgjengelig banelengde og vind (styrke og retning) ble vurdert å være godt innenfor sikkerhetsmarginen. SUK er derfor kommet til at ASL og bakkesjef var av ulik oppfatning om mikroflyenes tillatelse til å lande og avtalt mønster for dette.

På generelt grunnlag vil SUK bemerke at det er uheldig å avvike fra etablert bane i bruk så sant ikke all trafikk rutes om og ny retning etableres og opplyses for alle brukere. I så måte burde mikroflyene lagt opp til landing på bane 05. Luftfartsreglene sier videre at luftfartøy på bakken har vikeplikt for landene luftfartøy. Seilflyet som blokkerte rullebanen skulle derfor normalt gitt plass for landingene på bane 05. Det å lande over fly som står på rullebanen ansees av SUK å være lite forenelig med god flysikkerhet.

SUK anser at hendelsen avdekker en kultur og holdningskonflikt mellom hvilke aktiviteter som tillates å benytte Ulven Flp og at vedtatte regler/lover tolkes ulikt strengt av sentrale personer.

TILTAK
SUK vil anmode klubben/driver av Ulven flp om revidere samt gjøre kjent for øvrige luftsportsmiljøer og brukere (motor-,mikrofly og helikopter) som ønsker å benytte plassen hvilke regler og krav som gjelder for dette.

HENDELSERAPPORT 09/08
Skade på høyderor fordi flyet rullet bakover og inn i en pillar

HENDELSESFORLØP
Flyet sto parkert på foran bærekonstruksjonen til en hangar, da det begynte å sige bakover. Høyderorets høyre side traff en pillar og ble skadet.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Det må ha kommet et vinddrag som har flyttet flyet. Det vil alltid bli brukt hjulklosser etter denne hendelsen.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
En helt unødvendig hendelse som viser at nødvendig konsentrasjon på bakken er like viktig som i luften. Hjulklosser SKAL medbringes ved planlagte besøk til andre flyplasser.

HENDELSERAPPORT 08/08
Gyroplan veltet etter avgangsforsøk med for lav rotorhastighet

HENDELSESFORLØP
Landet, som planlagt, på en gresstripe / jorde på Landvik ved Grimstad (grunneiers tillatelse). Valgte å ta en ekstra landingsrunde og takset derfor til ny avgang. Her ble det gjort en feilvurdering ved at piloten antok at det fremdeles var nok fart/ løft i rotoren til en ny avgang da gyroen nettopp hadde landet.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Dette var en feilvurdering! Rotoren burde vært spunnet opp /pre-rotert på nytt slik at den hadde fått tilstrekkelig løft for ny avgang. Et gyrokopter av denne typen vil med kun en person ombord rask lette nesehjulet fra bakken slik at man ikke står i fare for velt. Mangel på rotor hastighet resulterte i for lite løft og nesehjulet på bakken i lengre distanse / høyere fart enn ved en riktig utført avgang. Bruk av ror (sving på nesehjul som fremdeles var på bakken) i avgang kombinert med ujevnt underlag, nesehjulet gikk ned i et hull noe som medførte at gyroplanet veltet.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Det kan ikke understrekes nøye nok viktigheten av riktig pre-rotering før avgang !

HENDELSERAPPORT 07/08
Havari under avgang på grunn av langt gress og kort bane

HENDELSESFORLØP
Første forsøk på avgang fra 200m lang stripe på grasjorde på egen gård. 12cm graslengde. Prøvetakset fram og tilbake før start og følte at alt var OK. Svak helling oppover i startretningen. Hadde merket av punkt for planlagt takeoff-punkt. Der var det en ledning som gikk over banenes første del. Hadde planlagt landing på annen eiendom dersom landing skulle bli vanskelig. Tok av etter planlagt take-off punkt i siste del av banen, men mer eller mindre i mushing modus, og fikk ikke opp hastighet og høyde tross full gass. Sneiet bort i et tre, fikk en dreining mot høyre og kuttet en telefonledning, Snurret fra 90 til 180° videre mot høyre før nedslaget mot bakken.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Graset var litt for langt til å få opp tilstrekkelig flyhastighet. Dette kombinert med kort bane og helning oppover. Piloten anser det som vurderingsfeil å prøve å ta av fra denne stripen ved disse forhold. Kunne ha avbrutt avgangen da det gikk for tregt.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
Utilstrekkelige marginer under de aktuelle forhold. Mange negative faktorer som skapte høy risiko. Den tilhørende Mikroflyklubbs operative ledelse skulle ha besiktiget denne lokale plassen, som var et privat sted utenom klubbens ordinære flysteder.

HENDELSERAPPORT 06/08
Førevarslanding etter tap av trottlekontroll (Agdenes)

Under innflyging til Breivika, hørte vi plutselig en lyd, akkurat som en fjær som ryker. Trottelhåndtakene ble samtidig helt løse. Trottelsettingen var litt under halv, men det var ingen forbindelse mellom trottelhåndtakene og forgasserne. Vi kunne derfor ikke regulere den lenger.

Med litt under halv trottel klarte ikke flyet å holde høyden, men mistet gradvis høyde. Vi bestemte oss derfor å foreta en førevarslanding. Vi valgte ut en gresslette noen hundre meter bortenfor Breivika. Vi justerte motorkraften ved å slå av og starte motoren.

Innflyging og landing gikk greit, men etter noen meters utrulling traff nesehjulet en grøft som gikk tvers over sletta. Nesehjulet grov seg ned og nesehjulsleggen gikk av. Venstre hovedhjul ble også bøyd bakover. Ellers var det ingen andre skader. Grøften var ikke synlig fra lufta grunnet høyt gress.

Ingen av personene om bord ble skadet. Rett etter landingen ringte jeg tårnet på Ørlandet og varslet at vi hadde landet på en gresslette grunnet problemer med trottelen.

Det viktigste er å finne ut hva som skjedde med trotteloverføringen. Skyldes dette slitasje eller er det en konstruksjonssvakhet? Er dette noe som kan skje med andre Ikaruser? Vi kommer til å informere om hva vi kommer fram til.

Vi tok en god del bilder av flyet og landingsplassen. Vi kommer også til å ta bilder av skaden på trotteloverføringen.

Om du har spørsmål ang hendelsen, er jeg å treffe på mobiltelefon 472 55 611.

HENDELSESFORLØP
Utsjekk på flytypen. Problematisk avgang som resulterte i havari etter 150meter. Eleven har kun fløyet 55 min på aktuelle maskinen, og har ca.20 timer flyerfaring på trike. Før take off ble det gjort omfattende taxi trening pga. ombygget hjulstyringssystem og handgass for rullestolbruker. Når alt var funnet i orden og styringen ikke viste seg å være noe problem bestemte vi oss for å foreta flyging. Eleven taxet opp til runway 33 og linet opp for take off. Eleven setter gassen i fullgass og plasserer begge hendene på bøylen. Farten øker og eleven holder maskinen nede for å hente fart før han skyver bøylen fremover og maskinene letter. Pga. høy fart skvetter flyet av bakken med den relativ bratt stigevinkel som eleven reagerer på og drar bøylen til seg. Som er en riktig handling. Men pga. full motorsetting og den store vingen som en Polaris har, henter flyet fort fart og kommer opp i Vne, som er 80 km/t. Fartøysjefen griper inn og skal flate ut og motkorrigere Yawing (sidveis vingling) som kom fort når flyet passerte VNE. Flyet mister høyde og har dreiet litt mot venstre.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Høyden er liten rett etter take off, og flyet lar seg ikke hente inn før vi treffer bakken, grunnet at eleven holder for hardt i bøylen. Pga dreiningen mot venstre er vi nå et lite stykke uten for runway og treffer dermed modellflyklubbens utedo samtidig som vi treffer bakken. Gasspådraget sto heletiden på full gass.

KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE
En meget uheldig og tragisk hendelse som kunne ha gått riktig riktig galt. Det er ikke så mye å si om denne hendelsen, Instruktøren er meget rutinert og var 110% sikker på at det som var ombygget på flyet fungerte perfekt før noe flyging skulle utføres. Det gjorde det, men det var ikke der det feilet. Polaris FIB skal i utgangspunktet være en relativt habil maskin, men med trike understellet på blir den mye kvikkere med sine 65 hk. Veien fra cruise til Vne er kort og da kommer også yawingen. Dette skjedde i lav høyde og maskinen lot seg ikke rette inn før de traff bakken. Vet ikke hva som kunne ha blitt gjort annerledes, Instruktøren som satt bak hadde tilgang til bøylen og trottel men høyden var for lav og de nådde bakken etter få sekunder.

Hvis det er noe en skal sette fingeren på, så måtte det være at instruktøren hadde vært mer med på selve take-off`en for å kunne unngå hendelsen. Men eleven var dyktig og hadde nå såpass mange flytimer og var i følge instruktøren den ”perfekte” elev som aldri fant på noe tull og fløy meget godt. Dette viser at man aldri kan være forsiktig nok.